恶性黑色素瘤思维导图

清风和酒

2023-02-17

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临床医学理论

外科学

黑色素瘤

恶性

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思维导图大纲

恶性黑色素瘤-概述

恶性黑色素瘤亦称黑色素癌，是起源于表皮黑色素细胞或色素痣的恶性肿瘤。本病可见于任何年龄，较多见于中年和老年，女性稍多于男性。恶性黑色素瘤是一种少见的恶性肿瘤，世界备地的发病率每年均低于1～2／10万人口，但澳大利亚的昆士兰邦年发病率达16／10万人口。黑种人和亚洲人很少患此病。中国上海地区有资料统计为0.41／10万人口。树图思维导图整理过去认为本病是恶性程度高、转移快的肿瘤，近年来发现其恶性程度并不象过去所认为的那么高，雀斑样痣黑色素瘤5年存活率高达80％～90％。结节型黑色素瘤在转移前接受过治疗的患者，5年存活率约50％～60％。

传统医学对恶性黑色素瘤的认识追溯到2000多年前的医学典籍《黄帝内经》，特别是晋末医家刘涓子所著的《刘涓子鬼遗方》及隋朝医家巢元方所著的《诸病源候论》中都详尽地记载了“脱疽”“黑子”的临床表现，与恶性黑色素瘤类似。明代医家所撰的《外科正宗》记载了对本病内外相结合的治疗方法。传统医学对恶性黑色素瘤的治疗积累了丰富的经验，且疗效稳定，不良反应少；在减轻痛苦，延长生存期，提高生命质量方面有较大的优势。

恶性黑色素瘤在传统医学中称谓不一。在中国传统医学中，归属于中医学所说的“黑子”“黑疔”“脱疽”“历疽”等范畴。

恶性黑色素瘤-病因学

恶性黑色素瘤的确切病因尚不清楚，最近有人指出二级日光灼伤（有水泡形成）比之一般性日晒在本病致病原因中作用更大，其他易患因素还有：①白发、蓝眼、苍白皮肤。白人易患。②黑人或肤色暗深的人鲜患此病，若发生亦以足、手掌发白处皮肤为主。树图思维导图整理③多数学者认为恶性黑色素瘤约近一半发生在已有的黑痣基础上。④发育不良痣综合症，这是一种常染色体遗传病，患此症者周身布满大、扁、平、外形不整、菲薄、颜色不一的痣，其中的一个或几个在多数患者衍生恶性黑色素瘤。有些人有此综合征，但无遗传倾向者，亦应密切观察，警惕恶性黑色素瘤的出现。⑥大型先天性痣，超过2cm者恶变危险性增高。

恶性黑色素瘤-病理改变

（一）病理分型

1.浅表扩展型。约占70％，可见于体表任何地方。先沿体表浅层向外扩展，稍久方向纵深扩向皮肤深层，即所谓病之“垂直发展期”。

2.结节型。约占15％，也见于体表任何一处。以垂直发展为主，侵向皮下组织，易于发生淋巴转移，更较致命性。

3.肢端黑痣型。约占10％，多发生于手掌、足底、甲床及粘膜等处。

4.雀斑痣型。约占5％，发生自老年人面部已长期存的黑色雀斑。此型做水平方向生长，可向四周扩出2cm～3

5.辐射生长的未分型恶性黑色素瘤。

6.巨大毛痣恶变的恶性黑色素瘤。

7.口腔、阴道、肛门粘膜来源的恶性黑色素瘤。

8.原发部位不明的恶性黑色素瘤。

9.起源于蓝痣的恶性黑色素瘤。

10.内脏恶性黑色素瘤。

11.起源于皮内痣的儿童期恶性黑色素瘤。

（二）生长方式根据瘤细胞生长扩散的方式，可分为辐射生长期和垂直生长期。瘤细胞沿表皮基底层和真皮乳头层之间离心性地向四周蔓延生长称为辐射生长，常见于雀斑型、表浅蔓延型和肢端恶性黑色素瘤的早期阶段，可持续数年，由于在此期内原发灶不向或极少向淋巴道转移，作比较简单的手术切除即能获得较好疗效。当肿瘤向真皮层、皮下组织深部浸润时称为垂直生长，结节型黑色素瘤可不经辐射生长期直接进入垂直生长期，此期易发生淋巴结转移。

（三）浸润深度在恶性黑色素瘤研究上一个真正里程碑性的发展是认识到转移的危险性和预后与病变厚度及侵犯皮肤的层次密切相关。树图思维导图整理以毫米测量恶性黑色素瘤病变的厚度是较为准确而且在各病理学家之间成为可对比的标准，现已成为估量淋巴结转移危险度和判断预后的准绳。目前世界上一些著名的诊疗中心都十分推祟Breslow于1970年提出的目镜测微器直接测量肿瘤的厚度来估计预后，他们将肿瘤厚度分为≤0.75mm、0.75～1.5mm和＞1.5mm3档，有的作者将＞1.5mm者再分成几档，以进一步观察肿瘤厚度与预后的关系。

恶性黑色素瘤-临床表现

为了仔细详查皮肤的病变，良好的光照和手持放大镜必不可少，色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶性黑色素瘤的可能：①颜色：大多数恶性黑色素瘤有棕、黑、红、白或蓝混杂不匀，遇皮痣出现颜色改变，应特别提高警惕。②边缘：常参差不齐呈锯齿状改变，树图思维导图整理为肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鳞形或片状脱屑。有时有渗液或渗血，病灶可高出皮面。④病灶周围皮肤可出现水肿或丧失原有皮肤光泽或变白色、灰色。⑤感觉异常：局部常有发痒、灼痛或压痛。当发生上述变化时，强烈提示有恶性黑色素瘤之嫌，可以说皮肤痣一旦出现任何变化均应行切除活检术，以除去恶性黑色素瘤，毫不为过。

恶性黑色素瘤-诊断

1.恶性黑色素瘤患者一般年龄偏大，青年或儿童黑色素瘤罕见。对一般肿瘤来说，年龄只具有统计学上的意义，但在黑色素瘤病例中，年龄有时却成为诊断的重要依据之一。

2.一般痣的表面较为光滑，黑色素瘤表面则比较粗糙。假如原为表面光滑的黑痣，忽然变为粗糙或呈结节状时，就要引起注意。痣的颜色可以很深，而黑色素瘤则可以颜色很浅或不含色素。假如色素浓淡不一，分布不均匀，并且病变区富于血管，外围有卫星结节或色素弥散现象时，则要提高警惕。

就质地而言，痣地质地软而韧，黑色素瘤则硬而脆。由于黑色素瘤表皮细胞可自行溶解溃破，表面每有裂隙或溃疡形成，是其恶性的本质表现。即使还未形成溃疡，无故流水出血也是一个危险信号。

带毛的痣是皮内痣，一般很少发生恶变，但如毛痣变得自行脱毛，则提示毛囊的上皮真皮交界处有了活动性病变出现，这种痣就有发生恶变的可能，应提高警惕。进行随访观察或行切除，进行活检。

3.溃疡形成是黑色素瘤区别于黑痣的重要临床表现之一，而且还具有预后的意义，溃疡型比无溃疡型预后差。

恶性黑色素瘤-治疗用药

（一）外科治疗

脉络膜恶性黑色素瘤

1.活检手术：对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5cm～lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。树图思维导图整理世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心在一组前瞻性分析中认为切除活检非但对预后没有不良影响，而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围，有利于制订更合理、更恰当的手术方案。

2.原发病灶切除范围：老观点主张切除病变时一定包括5厘米的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变，厚度为≤1mm，仅切除瘤缘外正常皮肤1cm，对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指（趾）术。

3.区域淋巴结清除术

（1）适应症：在美国大多数肿瘤外科医生持如下治疗态度：①病变厚度≤1mm者，转移率甚低，预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后；树图思维导图整理②病变厚度＞3.5cm～4mm者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低（20％～30％），即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此，主张只要尚无远处转移灶可查，便应做预防性淋巴结清除术者大有人在；③厚度介于上述二类之间的病变，隐匿性淋巴结转移率相当高，是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。

（2）区域淋巴结清除的范围：头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结；如病灶位于枕部，重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除，发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。

4.姑息性切除术：对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者，为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减积术或姑息性切除。

（二）放射治疗除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外，对其他的原发灶一般疗效不佳。因此对原发灶一般不采用放射治疗，而对转移性病灶用放射治疗。树图思维导图整理目前常用放射剂量为：对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，总量2000～4000cCy，对骨转移灶每次200～400cCy，总量3000cCy以上。

（三）化学治疗

1.单一用药

（1）亚硝脲类药物：对黑色素瘤有一定疗效。综合文献报道、BCNU治疗122例黑色素瘤，有效率为18％，MeCCNU治疗108例，有效率17％，CCNU治疗133例，有效率13％。

（2）氮烯咪胺（DTIC）：由于DTIC的出现，使黑色素瘤的治疗向前推进了一步，成为应用最广泛的药物。GaiIanl报道DTIC的疗效最好，治疗28例黑色素瘤，每次剂量为350mg／m2，连用6天，28天为一疗程，有效率为35％。

2.联合用药：恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感，但联合用药可提高有效率，减低毒性反应，常用的联合化疗方案如下：

（1）DAV方案（DTIc、ACNu、VCR）为黑色素瘤的首选化疗方案。用药方法：DTIcloo～200mg，ivd1～5ACNUl00mgivd1VCR2mgivd1，每21天重复1次。

（2）DDBT方案（DTIC、DDP、BCNU、TAM）用法：DTIC220mg／m2，静注d1～3／3w、DDP25mg／m2，静滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，静注d1／6w、TAM10mgPO，2／d.有效率52.5％。

（3）CBD方案（CCNU、BLM、DDP）用法：CCNU80mg／m2，口服，d1／6w，BLMl5u／m2，静注d3～7／6w、DDP40mg／m2，静注d8／6w.有效率48％。

（四）免疫治疗恶性黑色素瘤的自行消退，说明与机体的免疫功能有关。卡介苗（BCG）能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节，刺激病人产生强力的免疫反应，以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射，有效率可达75％～90％。近几年试用干扰素、白细胞介素-2（ILA-2）和淋巴因子激活杀伤细胞（LAK细胞）等生物反应调节剂，取得一定效果。

恶性黑色素瘤-预防尽量避免日晒，使用遮阳屏是重要的一级预防措施，特别是对那些高危人群，加强对一般群众和专业人员的教育，提高3早，即早发现、早诊断、早治疗，更为重要。

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