直接PCI术后输血增加死亡率思维导图

花房姑娘

2023-02-17

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临床医学理论

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　　JACC杂志发表的一项研究显示，接受直接经皮冠脉介入（PCI）治疗的急性心肌梗死患者，如果在术后输入红细胞（RBC），则比不输血的对照患者预后差。甚至把其他输血相关风险因素考虑在内，输血还是能增加患者死亡的风险。

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思维导图大纲

30天和1年时，输血患者的死亡率、再梗率、致残性卒中率和MACE率均高于未输血患者。

无出血的输血患者结果更差

有趣的是，在输血患者中，没有发生中度或重度出血患者的死亡率、TVR率和MACE率在30天和1年时均高于明显有出血的患者。但是，仅30天TVR和MACE在输血有/无出血患者间差异显著（分别为P=0.05和P=0.02）。

研究采用了RBC输血倾向模型，它包括基线贫血（OR4.44；95%CI2.60-7.58；P<0.0001）、高龄（OR1.03；95%CI，1.01-1.06；P=0.002）、三支血管病变（OR2.54；95%CI，1.47-4.38；P=0.0008）和女性（OR1.04；1.02-1.06；P=0.0008）。调整潜在混合因素如贫血和输血倾向等多变量后，RBC输血仍然是30天和1年死亡有力的独立预测因素。另一方面，基线贫血不再是输血的独立预测因素。

半数以上RBC输血是在没有中重度出血时进行的，需输血的红细胞压积最小值差异很大，“这反映了血制品的应用没有统一标准的指导。”作者写道。

“目前的研究增强了急性心梗患者大量输注血制品可能有害这一论点。”研究者提出了几个输血可能造成损害的可能机制，例如，同种基因血细胞可能会增医`学教育网搜集整理加全身性炎症反应；老化红细胞的携氧和放氧能力可能会下降；贮存红细胞内的氮氧化物显著减少，可损害血管舒张能力、加剧毛细血管堵塞。

“需要随机研究来确定急性心梗和非心梗患者PCI术后输血的最佳限度。”作者总结道。

输血前要三思

西班牙FernandoAlfonso医师在随文评论中写道，“目前的研究充分说明，医生在采用这种‘双刃剑’疗法之前必须要三思，恰当的做法是充分评估临床状况，看是否需要输血。应该研究出最佳的输血指征。”

共同研究者EugeniaNikolsky医师认为，“由于没有强有力的证据来证明何时为输血的最佳时机，所以输血没有指南的指导。”她指出心血管病人群的输血问题还没有随机研究来阐述。

没有发生明显出血的输血患者预后更差，这是一个新的发现，Nikolsky医生在TCTMD采访中说，患者可能是基于红细胞压积接受输血，但是贫血是一个异质性疾病，有必要对急性失血引起的贫血和慢性贫血进行区分。

并非贫血就需要输血

大部分MI患者会发生贫血，而医生不医`学教育网搜集整理应该机械地对这些患者进行输血，Nikolsky医生提醒道，“如果患者血流动力学稳定，我会采用常规药物治疗，并弄清楚贫血原因，如果仅是一个出血事件，那就等血液参数恢复后再说，先不用输血。”

还有一项观察直接PCI输血和死亡率增加的关系的新研究（JolicoeurEM，etal.EurHeartJ.2009；EpubJuly11，2009），其主要研究者ChristopherB.Granger医生在TCTMD电话采访中说这两个研究互相验证。

“综合所有证据，我的结论是，输血可能会导致不良临床结果，应该被慎用，”但是，他强调还没有证明这种因果关系，而且还有许多不确定因素。而调整因素后，输血不大可能使死亡率增加约2～4倍。“

他还观察到，之前的研究发现出血和输血的影响常见于术后患者。目前研究的有力之处是所有受试者都是术后患者，排除了混杂因素。“它提供了公平的机会，将这个问题从方程式移除。”

输血的原因知之甚少，Granger医师注意到一个预测因素在美国被轻视了。他说关键的临床问题是“如果没有血流动力学不稳定或者贫血导致的严重反复缺血，血红蛋白或者红细胞压积值应该在多少才可输血？现在，我的答案是，如果患者的血红蛋白<8，则应该输血。这就是这些随机对患者进行输血的小型试验得出的启示。”

Nikolsky，Granger和Alfonso医师一致认为，鉴于该研究所提出的输血风险警示，应该关注出血最小化策略，尤其是对于高危患者。可以采用经桡动脉医`学教育网搜集整理途径直接PCI，它至少对于临床医生来说很舒适，应用抗凝药物如比伐卢定和fondaparinux可减少出血风险，并尽量避免用药过量。

研究细节

CADILLAC试验排除以下患者：出血素质史、6周内大手术史、6月内胃肠道或生殖泌尿的出血、2年内脑血管事件、任何永久性残余神经缺陷、白细胞减少史、血小板减少（症）史、肝或肾功能不足、近期服用溶栓药物。

贫血定义采用世界卫生组织标准：血细胞压积男性<39%、女性<36%，输血患者往往是年老和女性患者、GI出血率更高、慢性肾功不足和多支血管疾病更多、BMI较低。因基线血红蛋白和血细胞压积值较低，这些患者更易贫血，更多的患者已服用钙通道阻滞剂或者ACE抑制剂、β阻滞剂服用较少。输血患者操作情况也不同—从症状发作到第一次球囊扩张时间更长、操作时间更长、术后TIMI血流0/2级发生率更高、操作成功率更低。