冠状动脉痉挛的基础与临床研究进展思维导图

清水入喉

2023-02-17

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临床医学理论

学术动态

冠状动脉痉挛

基础

临床研究

CAS

　　冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一，不但是变异型心绞痛的重要的病理机制，还可导致急性冠脉综合征，甚至心脏性猝死。因此，冠状动脉痉挛具有重要的临床意义。

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思维导图大纲

1.冠状动脉痉挛的发生机制

冠状动脉痉挛发生的确切机制并未阐明，但相关研究已经揭示可能与以下几种病理生理机制有关。①血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为NO合成和分泌减少而内皮素分泌增加，从而导致血管舒缩调节功能障碍。所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应急及NO合酶多态性等，其中氧化应急常常在血脂代谢紊乱、吸烟等危险因素作用下启动了对血管内皮细胞的损伤过程；②血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，即血管平滑肌细胞对常规收缩激动剂呈过度的收缩反应。研究显示血管平滑肌细胞的这种高反应性可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如IL-6等的刺激有关；③植物神经功能失衡：主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高所导致的功能不平衡，在无相应交感神经兴奋水平抗衡的情况下，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态，严重者可呈现典型冠状动脉痉挛性心绞痛。

2.冠状动脉痉挛的相关危险因素

冠状动脉痉挛多发生于已有动脉粥样硬化的基础之上，但与冠状动脉狭窄程度不一定正相关，且多数发生于轻中度狭窄血管段。中西方冠状动脉痉挛人群的研究均显示，吸烟和血脂代谢紊乱是冠状动脉痉挛的重要危险因素，而动脉粥样硬化的另外两个主要危险因素糖尿病及高血压似乎并未明显增加冠状动脉痉挛的风险。因此，积极地控制吸烟和改善血脂代谢紊乱不仅能有效地预防动脉硬化，而且也有利于防治冠状动脉痉挛。此外，我们在冠状动脉痉挛的激发试验中发现，冠状动脉肌桥是冠状动脉痉挛的高危人群，此类患者因有肌桥所导致的收缩期血管狭窄，亦可具备典型劳力性心绞痛的特点。至于糖尿病、胰岛素抵抗、高血压与冠状动脉痉挛的关系目前的研究结果并不完全一致，尚待进一步明确。

3.冠状动脉痉挛的主要临床表现形式

经典的冠状动脉痉挛表现为变异性心绞痛，即静息状态下发作的心绞痛伴心电图短暂性ST段抬高，但我们在近年的研究中发现，临床上真正表现为经典的变异性心绞痛的患者并不多见，即使许多在安静下发作典型心绞痛的患者，动态心电图上亦未能记录到ST段抬高，而更多的静息状态下发作胸闷或胸痛的患者，在冠状动脉痉挛激发试验中成功地诱发出了类似平时的症状发作，冠状动脉造影可见明显的冠状动脉痉挛，说明冠状动脉痉挛是静息性心绞痛的原因，但标准导联心电图记录并无ST段抬高，说明更多的冠状动脉痉挛患者临床表现为非典型的变异性心绞痛。冠状动脉痉挛是否伴ST段抬高可能主要与痉挛的程度有关，非完全闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高的原因。据此，我们提出了将冠状动脉痉挛分为典型和非典型冠状动脉痉挛两种类型，医学教|育网搜集整理其主要临床表现分述如下。

典型冠状动脉痉挛：相对年轻，以静息状态下发作性胸痛或胸闷为主要表现，胸痛程度多较剧烈，呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，若能记录到发作时心电图则为相应导联的ST段抬高，但随着胸痛症状的缓解ST段亦恢复至等电位线。若痉挛不能及时解除可进展为急性心肌梗死。多数患者平时运动耐受能力良好，心电图运动试验的结果取决于冠状动脉狭窄的程度，但多数为运动试验阴性或运动过后恢复期出现缺血性心电图表现（合并冠状动脉肌桥者运动心电图可出现缺血性改变），未发生心肌梗死的患者核素灌注心肌显像负荷试验则表现为反向再分布，冠状动脉造影多数无严重冠状动脉狭窄，多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑，常见合并肌桥，乙酰胆碱或麦角碱激发试验诱发出节段性冠状动脉痉挛。

非典型冠状动脉痉挛：常见于生活或工作压力较大的中年患者，亦以静息性胸痛或胸闷为主要表现，常于后半夜或过度劳累之后的安静状态下发作，但程度较轻，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感等，无明显濒死感及出汗，夜间常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可使症状缓解，含服硝酸甘油亦可使之缓解。发作时心电图记录可见T波改变、ST段压低或无任何缺血性改变（患者常因发作时心电图无明显心肌缺血改变而被忽视），运动心电图多为阴性，核素灌注心肌显像负荷试验表现为反向再分布，冠状动脉造影多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血流缓慢，乙酰胆碱或麦角碱激发试验多可诱发弥漫性或多支冠状动脉痉挛。

基于现有的研究推测，典型与非典型冠状动脉痉挛患者呈现不同临床特征的根本原因在于冠状动脉痉挛发生时，痉挛血管是否发生完全性闭塞。典型患者常因严重痉挛导致血管完全闭塞，远段血流完全中断，从而出现严重心绞痛发作伴急性损伤性ST段抬高；非典型患者则常常因痉挛程度为非闭塞性，或远段因反复发作已经形成侧枝循环、或痉挛持续时间过短等使远段血管虽有缺血但未达到损伤程度，医学教|育网搜集整理因此，临床仅仅出现程度并不很严重的胸闷、且并不出现ST段抬高。

4.诊断方法

对于以静息性胸痛或胸闷为主要表现的患者，可通过在发作时记录常规心电图或动态心电图检查以期捕捉发作时心电图，无发作时心电图记录者，应常规进行心电图运动试验及核素灌注心肌显像负荷试验以寻找心肌缺血的客观依据，必要时在有条件的前提下可进行冠状动脉造影及冠状动脉痉挛激发试验以助确诊。既往曾开展的过度换气试验、冷加压试验等因敏感性和特异性均较低已经淘汰。近年来，我们通过对经冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验确诊的冠状动脉痉挛患者的临床研究，总结并报道了冠状动脉痉挛的创伤性和非创伤性诊断方法，经过有限的初步临床应用证实，非创伤性诊断标准的敏感性和特异性均在90%以上，可以推荐给临床验证。现分别介绍如下：

4.1乙酰胆碱试验诊断冠状动脉痉挛的标准

①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。

4.2非创伤性诊断冠状动脉痉挛的标准

①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。医学教|育网搜集整理

5.冠状动脉痉挛的治疗

过去多强调冠状动脉痉挛患者应采用钙拮抗药治疗以对抗血管痉挛，国内外的研究均表明，单纯的钙拮抗药治疗在缓解冠状动脉痉挛所导致的胸痛发作确实有肯定的疗效，但部分患者仍可能进展为严重心绞痛或心肌梗死。经过我们近6年的研究发现，冠状动脉痉挛患者多存在血脂代谢紊乱和吸烟等危险因素，同时冠状动脉造影显示有不同程度的动脉粥样硬化，因此，我们认为，冠状动脉痉挛的防止应从病理机制和相关危险因素入手，在已经冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验确诊和非创伤性诊断标准诊断的冠状动脉痉挛患者中开展了以控制吸烟、调整血脂、抗血小板和钙拮抗药为主的综合防治方案，经过对100余例患者最长达5年以上的治疗观察和随访，不论是典型还是非典型冠状动脉痉挛患者，临床症状控制满意，且无一例进展至心肌梗死。

血脂控制的目标应按美国ATPIII补充方案或中华心血管病委员会所制订的血脂防治建议、根据患者所合并的其它危险因素水平而确定；抗血小板治疗应按动脉粥样硬化患者的要求采用单一阿司匹林长期坚持，不能耐受者可以氯比格雷替代；钙拮抗药的选择应根据患者的心率、心功能等情况选择非二氢吡啶类或二氢吡啶类钙拮抗药，其中以地尔硫卓为首选，当心率偏慢、合并传导阻滞者可选择二氢吡啶类钙拮抗药，由于多数患者在夜间发作，可根据患者症状发作特点建议在睡前服用长效钙拮抗药。不能耐受钙拮抗药者可选择长效硝酸酯类，除非合并肌桥及劳力性心绞痛，原则上不宜使用β受体阻滞药。

关于介入治疗：绝大多数患者在上述联合药物治疗下临床症状控制满意，不需要介入治疗；同时从冠状动脉造影和血管内超声可见，冠状动脉痉挛患者的血管病变以轻度节段性狭窄或弥漫性内膜增生为主，不宜施行介入治疗。只有当在严格药物治疗下仍有反复严重心绞痛发作或反复发作同一部位心肌梗死、且经过冠状动脉造影证实为局限性痉挛的患者，尤其是左、右冠状动脉近段的严重痉挛患者，可以考虑介入治疗。

若能坚持上述控烟、调脂、抗血小板及钙拮抗药综合治疗措施，绝大多数冠状动脉痉挛患者的长期预后良好。

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