溶栓治疗的说明思维导图

琴瑟如你

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

溶栓

治疗

　　溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。心肌梗死发生后，血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多。溶栓治疗越早越好，院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30min内进行。

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思维导图大纲

1.溶栓的适应证：首先，患者应明确诊断为STEIMI，并符合下列情况：（1）STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者；（2）STEMI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害医`学教育网搜集整理。

心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。

2.禁忌证和注意事项：溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。STEMI患者如有发生致命性出血的风险应当选择PCI而非溶栓治疗。年龄>75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。合并心源性休克的STEMI患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG.如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。

溶栓治疗的绝对禁忌证：

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；

（2）6个月内的缺血性卒中；

（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；

（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；

（5）近期（1个月）胃肠道出血；

（6）主动脉夹层；

（7）出血性疾病；

（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。

溶栓治疗的相对禁忌证：

（1）6个月内的短暂性脑缺血发作（TIA）；

（2）口服抗凝药物；

（3）血压控制不良[收缩压≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或者舒张压≥110mmHg]；

（4）感染性心内膜炎；

（5）活动性肝肾疾病；

（6）心肺复苏无效。

3.溶栓与PCI的选择：STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，应鼓励有条件、有经验并且能进行24hPCI的医院积极开展直接PCI.但是直接PCI的疗效受时间延迟影响，如果PCI相关延误超过60-110min（与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关），PCI的优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗接触9min内进行球囊扩张。总之，应该根据患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。

根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者，下列情况首选溶栓：

（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；

（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院；

（3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟；

（4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续>3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min.

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