老年糖尿病足治疗的临床分析思维导图

钻石心

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

老年

糖尿病

糖尿病足

治疗

　　糖尿病代谢障碍及小动脉、毛细血管病变可引起多发性神经病、自主神经病、脊髓病和脑部病变。其中以多发性神经病最多见。　　糖尿病足是由于糖尿病引起血管神经病变导致双下肢病变的总称，即双下肢糖尿病性多发性神经病。严重者可合并溃疡、缺血性坏疽、神经源性骨关节病。

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思维导图大纲

1资料和方法

1.1一般资料共收集本院2002-2007年神经内科、内分泌科和骨科糖尿病足患者50例，符合1997年ADA糖尿病诊断标准和第一届全国糖尿病足学术会议制定的检查方法和诊断标准。本组50例中男22例，女28例；平均年龄（67.0±3.5）岁，糖尿病病程5-20年，平均（12±7.5）年；空腹血糖平均（13.5±7.1）mmol/L；平均住院（19±5）d.按照Wagner分类：0级8例、Ⅰ级20例、Ⅱ级11例、Ⅲ级5例、Ⅳ级4例、Ⅴ级2例；Ⅳ级是坏疽与否的分界，Ⅳ、Ⅴ级出现足坏疽，本组非坏疽足48例，坏疽足2例。50例糖尿病足患者中合并伴有糖尿病性肾病12例（24%），糖尿病视网膜病变23例（46%），冠心病24例（48%），脑血管病32例（64%），糖尿病酮症酸中毒1例（2%）。5例患者糖尿病足溃疡面进行分泌物培养。彩色超声多普勒仪对双下肢动脉进行检查，双下肢动脉闭塞5例，双下肢动脉硬化19例。

1.2治疗方法

1.2.1一般治疗限制足部活动，减轻体质量负荷，抬高患肢，合理饮食，戒烟酒。

1.2.2控制血糖严格糖尿病饮食，轻度患者仅口服降糖药治疗，若口服降糖药不能控制血糖，改用胰岛素控制，尽量使空腹血糖控制在7.8mmol/L以下。

1.2.3改善微循环采用丹红注射液，阿司匹林、前列腺素E1等，以起到扩张血管、抗凝、抗血小板聚集治疗，双下肢动脉闭塞的可给予尿激酶溶栓治疗。

1.2.4改善神经功能糖尿病足的神经病变必须加用神经营养药，如神经节苷脂、弥可保、B族维生素等。同时减少走动，以减轻局部压力。

1.2.5抗感染治疗对于严重糖尿病足即有溃疡的应早期采用抗生素治疗，可以根据创面分泌物细菌培养结果选用敏感抗生素。

1.2.6支持疗法部分患者全身情况较差，严重营养不良，可给予白蛋白，能量合剂及输少量新鲜血等治疗，纠正水电解质和酸碱平衡。

1.2.7局部治疗局部双氧水冲洗，庆大湿敷，严重可用表皮细胞生长因子湿敷。对于坏死组织，采取清创治疗。

1.2.8手术治疗小腿截肢标准是当坏死、感染面积已超过踝关节，踝关节韧带裸露坏死，足部肌腱坏死，感染面积已超过踝关节，骨髓炎、伴全身感染中毒症状严重者。手术方法不采用开放引流的方法，采取一期缝合伤口。

1.2.9疗效判定标准参照糖尿病并发症治疗有关疗效判断标准综合评定。临床治愈：糖尿病病情稳定，下肢临床症状溃疡愈合；显著好转：肢体创面愈合或接近愈合，临床症状明显好转，溃疡面缩小2/3以上，肢体末梢循环障碍及肢体血流图均改善；有效：临床症状好转，皮肤颜色明显改善，溃疡面缩小1/2以上肢体末梢循环障碍及肢体血流图有改善；无效：溃疡及全身症状无改变或病情继续发展。

2结果

本组患者中临床治愈18例（36%）；明显好转23例（46%）；有效9例（18%）；总有效率100%.

3讨论

近年来，糖尿病发病率有明显增高，糖尿病并发周围神经病变的患者很多，且以双下肢多发性神经病即糖尿病足最多见，其中糖尿病引起的截肢已成为非外伤截肢的第1位原因。

糖尿病足的发病机制尚未十分清楚，目前认为其发病原因主要与神经病变、血管病变、感染、代谢紊乱以及多种诱发因素有关，其中神经病变和血管病变是发生糖尿病足的主要病理基础。糖尿病足中的糖尿病神经病变可以累及运动、感觉和自主神经纤维。运动神经损害可导致足部肌群的无力、麻痹和萎缩。感觉神经病变导致痛觉、压力和温度感觉丧失，这些保护性感觉丧失是引起足部非血管性创伤、溃疡和charcot神经关节病的主要原因。周围神经病变使下肢溃疡的危险性增加8～18倍，使截肢的危险性增加2～15倍。糖尿病患者血管病变引起缺血的原因可以分为2种：一种是动脉粥样硬化，特别小血管病变，严重可致血管完全闭塞。另外糖尿病患者新生血管形成缓慢则是另一种形式的缺血。

治疗方面根据糖尿病足的病理特点，要重视血管闭塞、神经病变、感染3个关键环节，3级以上者均有不同程度的血管堵塞，笔者以神经营养药物和改善血管微循环药物联合应用，合并感染应根据分泌物细菌培养积极抗感染治疗。同时应严格控制血糖及同时治疗高血脂、高血压等疾病。局部创面处理至关重要，手术方式以转流术，可改善供血避免截肢，效果良好。本组病例中均为老年患者，多合并其他脏器疾病医`学教育网搜集整理，因此应综合治疗，纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。

总之，糖尿病足对患者的身心健康带来极大危害，在的临床工作中发现正确指导，预防其发生，具有重要意义。但关键是尽早、及时、全面、彻底。本组患者均是老年患者，大多病程长、下肢感觉减退严重、甚至消失，损伤形成后没有及时察觉，延缓就医，导致糖尿病足的发生。因此，应对老年糖尿病患者进行足部防护教育：①严格控制血糖；②每天检查患者双下肢的痛、温觉，是否有颜色变化、肿胀，如有应及时就诊；③做好足部保护；④加强足部保健，避免外伤；⑤对于高危人群如吸烟、合并高血压、神经或血管病变的患者应不定期到医院检查。

参考文献

［1］韩仲岩.全身疾病的神经系统临床表现，人民卫生出版社，2001：412-41. ［2］叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004:797. ［3］韩济生，樊碧发.临床技术操作规范疼痛学分册.人民军医出版社，2004：1-3. ［4］ Britton WJ，Lockwood DN.Leprosy.Lancet,2004,363:1209-1219. ［5］ Ooi WW,Srinivasan J.Leprosy and the Peripheral nerirpheral nervous system: basic and Clinical aspects.Muscle Nerve,2004,30:393-409.

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