急诊科工作方法思维导图

时光静好

2023-02-17

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临床医学理论

学术动态

急诊科

　　本段的基本思路是受美国急诊医学专家来我校讲学的启发，结合实际工作提出如几点。本题同样引起非急诊科医师的兴趣，包括基层门诊部及病房值班医师，所以亦可称处理急症病人的原则。

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思维导图大纲

【生命指征】

对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。我科曾有1例宫外孕，来诊5个小时，呻吟不息、烦躁不安，怀疑肠梗阻到放射科立位拍片，结果病人猝死，而整个过程未严密观察生命体征。这是一例失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发现。国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。急诊科医师应把掌握生命指征放在首位

【自重到轻的思路】

对急诊病人的每个主诉，要以自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。

【反复查看】

急诊工作中存在医师与病人两方面的问题，医师是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复查看，特别对诊断不清的病人。我科遇到1例四肢瘫痪病人，在亲友中还有相当年资的医务人员，开始考虑格林-巴利综合症。经反复问病史，有颈部用力按摩史，在按摩时曾“咔嚓”响声，经做MRI检查，确诊颈椎脱位。

【实事求是与详尽全面】

首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。诊断中应有正反双重诊断，应有确诊的证据和反面否定的证据。

【全面考虑病情】

目前普遍缺点在于只考虑当前诊断，如脑梗塞，只写叙述脑梗塞的发病过程，不叙述基础疾病，如高血压病、糖尿病和冠心病等，应注意同时并存的问题，如高血压、高血糖等，还应注意病情发展，如脑水肿、肺部感染，心、肝、肾、消化等并发症。所以任何一个病人应包括基础病、并存病及并发症，如脑梗塞，在病程的3-4天是脑水肿的高峰，如不事先交代，待到脑水肿高峰，发生昏迷，家属就会说，我们是走来的，你们愈治愈重。在大城市大医院的急诊科，高龄病人多，晚期病人多，而接诊时常以事论事，只问来急诊的病情，而不问基础病，及基础健康状况，笔者认为对老年或晚期病人必须要四问：①能不能走，对与卧床多年与平时能料理家务的两种病人，家属的态度与积极性有很大区别；②能不能吃，一个正常生活的老人，如突然不进食，则意味着病情严重；③有没有尿，如无尿，常见于入量不足、脱水、休克及心力衰竭；④有没有意识障碍，如发生意识障碍，说明病情危重。其他基础病更应详细询问，除病史以外，应做血、尿常规检查，只有这样全面的掌握病情，才能使我们治疗不致失误，包括处理上感病人，均应周密考虑。