当患者通过液体复苏纠正低血容量，从而改善组织灌注的同时，也可能面临组织水肿加重的风险，尤其是肺水肿。因此，在脓毒症的情况下，我们希望既可以通过液体复苏改善组织灌注，同时也并不引起或加重组织水肿。卡思伯森（Cuthbertson）告诉我们，脓毒症早期患者常处于“落潮期”，即复苏前期，往往表现为低心输出量、组织灌注差，同时血管调节、心肌抑制、代谢需求增加以及氧输送减退。在这一时期常常需要大量补液来应对减少的有效循环血量。之后，患者处于“涨潮期”，此时心输出量较前增加、组织灌注较前恢复，不再继续需要大量液体支持。
进一步分析Rivers研究发现，与EGDT组相比，标准治疗组7～72小时输液量更多【（10602±6216）ml 对（8625±5162） ml，P=0.01】，须输血者更多（32.8%对 11.1% ， P<0.001），所应用的血管活性药物患者比例显著增多（42.9% 对29.1% ， P=0.03），接受机械通气治疗患者比例也更高（16.8% 对 2.6%，P<0.001）。从而提示我们，早期液体复苏不仅可改善预后，同时也减少之后的补液需求、血管活性药物的使用及进一步的脏器功能损害。
另外，在FACTT研究中，研究者随机将急性肺损伤（ALI）患者分为限制液体治疗组及开放液体治疗组。结果显示，虽然两组患者60天死亡率没有显著差异，但是限制治疗组患者肺功能改善且机械通气时间及ICU住院天数缩短，同时肺外脏器的损伤并不增加。但该研究中，治疗开始的平均时间为入住ICU的43小时之后，且大部分患者已接受血流动力学优化治疗（血管内容量恢复、心输出量增加），而非早期。进一步比较两组中休克患者，结果基本接近。FACTT研究提示，非早期（晚期）的液体积聚可能会影响脏器功能。
Rivers研究与FACTT研究均提示，早期液体复苏可改善患者预后，并减少之后的液体需求及进一步脏器损伤，同时并不显著增加组织水肿。
回顾分析脓毒性休克合并ALI患者的液体管理后，根据患者早期液体复苏是否充分，以及复苏后液体管理为保守策略还是开放策略分为四组，发现早期足量（20 ml/kg）的液体复苏，联合复苏后限制液体组病死率显著低于其他三组，尤其是低于早期液体复苏不充分而晚期液体管理开放者（18.3% 对 77.1%，P<0.001）。
因此，脓毒症早期足量的液体复苏可改善患者预后，减少之后的液体需求及进一步脏器损伤，并不显著增加组织水肿。
现场提问：脓毒症液体复苏，“干”或“湿”的标准是什么？
瞿洪平教授（正方）：在脓毒性休克时，患者有绝对或相对的血容量不足，此时，血管内相对较“干”，需要液体复苏。液体复苏应达到怎样的标准，需要动态监测一些临床指标，目前公认的有平均动脉压、尿量、混合静脉ScvO2及乳酸等。可以根据相关指南，将氧代动力学与血流动力学相关指标结合起来分析，可以找到血管内液体相对适度的状态。脓毒症时常常总体或血管外水分增多（即“湿”），但血管内是容量不足（即“干”）。脓毒症液体复苏纠正的是血管内的液体不足，所以我所强调的“湿”，是指血管内的容量要能够满足机体氧输送的需求。
黄晓波教授（反方）：在临床上，患者是否有水肿（即“湿”），可从眼睑是否有水肿，皮肤黏膜下垂部位是否有水肿进行观察。最近国际上提出液体过负荷的定义，有2个指标，其一，患者入院治疗后每天体重减去入院前的体重，如果大于10%，说明补液过量；其二，是渗透指数，指C反应蛋白值除以白蛋白的值，如果该值越大，说明白蛋白越低，提示渗透越严重，组织肿胀越严重（即“湿”）。
U381450064
U580630777
