未来我国脑卒中防治中他汀使用策略思维导图

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2023-02-17

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临床医学理论

学术动态

脑卒中

防治

他汀

使用

策略

在2013年中国心脑医学大会上，首都医科大学天坛医院副院长王拥军教授做了题为“他汀药物在脑卒中一级及二级预防中的使用策略”的报告，回顾了他汀在脑卒中防治中的三个里程碑，归纳了他汀应用的两个趋势——二级预防LDL达标和急性期治疗的神经保护作用，指明了未来我国脑卒中防治中他汀使用的方向。

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思维导图大纲

不同他汀类药物的获益有差别

2013年一项最新的Meta分析再次证实他汀在脑血管病中的获益。纳入61项研究（n=187038），比较了不同的他汀对主要脑血管事件效应的差异，评价药物包括阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀；主要终点是复合主要脑血管事件（包括致命性和非致命性卒中及TIA），次要终点分别评价致命性和非致命性卒中（不包括TIA）。结果表明，在总体人群（包括一、二级预防人群）中他汀显著降低主要脑血管事件达18%；在不同他汀中，阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀显著降低主要脑血管事件，瑞舒伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀未能显著降低主要脑血管事件。【QJM 2013 Feb 21.】

他汀在脑血管病使用中的三个里程碑

脑血管病中他汀的使用可以划分为三个里程碑：第一个是降脂时期（2006年之前），仅在血脂升高时使用他汀；第二个是二级预防时期（2006年至2013年1月），此阶段前期他汀作为二级预防药物主要追求它的使用率，后期则以降脂达标为目标；第三个是急性期治疗时期（自2013年1月起），认为他汀对急性脑卒中有治疗作用，提倡早期使用。

他汀应用的两个趋势

他汀在脑卒中防治应用中有两个趋势，一是二级预防LDL达标，二是急性期治疗的神经保护作用。

二级预防LDL达标

上述转变主要是基于SPARCL研究结果。SPARCL研究显示，LDL-C降低50%以上或者降至1.8mmol/l （70mg/dl）以下可显著减少缺血性卒中复发，其风险降低33%，只有降脂达标二级预防才有效。

他汀在脑卒中二级预防中的应用实现了从数量到质量的转变：从追求使用率（数量）转到追求使用达标（质量），认为有效的二级预防是使LDL降低幅度达到50%以上或者LDL降至1.8mmol/l（70mg/dl）以下。

2011年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐：有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者LDL-C降幅应≥50%或LDL27者体重减轻10%；运动≥30min，每周3次。生活方式干预方案包括电话自信和书面反馈。结果显示，药物治疗主要终点和次要终点发生率分别为11.50%和16.30%，加用支架则分别为20.55%和23.20%；两组发生大出血的几率分别为2.20%和9.80%.

SAMMPRIS药物治疗有效的关键因素为：抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷3个月）、降低低密度脂蛋白（LDL-C<70mg/fl）和降血压（SBP<140mmHg）。低密度脂蛋白达标的获益在该实验中再次证实。

目前正在进行TST（Treat stroke to target）队列研究（n=3760），将缺血性卒中和TIA患者分成两组，一组使用他汀将LDL降至100mg/dl以下，一组使用他汀将LDL降至70mg/dl以下，如果单用他汀最大剂量不能降至目标值则加用其他降脂药，推荐依折麦布。观察3年，评价不同降脂目标的卒中和TIA复发情况。

急性期治疗的神经保护作用

2013年1月，《AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》明确推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗。指出，他汀除降低LDL-C作用外，还表现出神经保护作用，推荐意见指出缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。虽然推荐级别不高，但意义重大，第一次划时代地在指南中提出神经保护治疗。指南同时指出，当前还没有公认的神经保护药物被证实能改善缺血性卒中的预后，因此不建议使用其他神经保护剂（Ⅲ类推荐，A级证据），树图思维导图`搜集整理所以他汀是当前独一无二的神经保护治疗推荐药物。

该推荐证据来源于2013年发表于Stoke杂志中的一项荟萃分析表明，卒中发病时使用他汀治疗可改善预后，降低死亡、致残和复发。这是迄今为止最大规模的荟萃分析，但在溶栓患者中没有看到这个结果，仍需要他汀治疗缺血性卒中的前瞻的随机试验，以提高证据级别。

他汀使用的未来之路

中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）项目数据显示，在过去十年，他汀使用率大大提高。CNSR2011-2012年他汀使用率为85.7%，较2007-2008年大幅提高，亦高于美国GWTG（Get with the guidline，跟着指南走）项目的43%.

王拥军教授指出，中国卒中他汀的未来之路应是：（1）提高基层医院他汀使用率，（2）提高大型医院他汀药后血脂达标率，（3）急性期尽早使用他汀，开展相关的临床试验。我们应朝着上述3个目标努力。

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