抗血小板治疗的疗效和安全性：怎样取得最佳平衡？思维导图

旧人不归

2023-02-17

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临床医学理论

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行PCI的ACS患者出血事件很常见。出血事件包括自发性出血和手术相关的出血。出血可造成严重后果，与ACS患者死亡率显著升高相关。 2008年，一项针对4项随机对照PCI研究、涉及5384例患者的分析显示，稳定性冠心病和ACS患者，与未出血相比，出血导致的死亡率升高与新发心肌梗死升高的死亡率相似。

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思维导图大纲

统一出血定义有助临床试验评价

既往，对于行PCI的ACS患者出血有多种不同的定义，使得不同研究结果难以进行比较。TIMI血流分级定义比较严格，有些定义如ACUITY较宽泛。

2011年，美国学术研究联合会（ARC）工作组提出了BARC新定义，将出血事件分为5个级别，成为出血事件的标准定义。

ISAR研究组对纳入12459例PCI患者的6项随机对照试验（RCT）进行分析显示，BARC 2级以上的出血与患者的1年死亡率相关。BARC 1级出血为轻微出血，但可能影响患者的依从性，导致双联抗血小板治疗（DAPT）过早停药树图思维导图`搜集整理。

预防ACS/PCI患者出血事件随着单药抗血小板治疗、双联抗血小板治疗发展到具有更强血小板抑制作用的新型抗血小板药物的出现，抗血小板治疗缺血性事件发生率不断降低，但出血并发症发生率也在升高（图）。可见，对于需要抗栓治疗的患者来说，充分评估患者的缺血和出血风险，并据此选择适合患者的个体化抗血小板治疗方案非常重要。

最新欧洲指南建议对ACS患者进行出血和预后的危险评分，即GRACE缺血危险评分和CRUSADE出血危险评分。通过危险分层可帮助确定高危患者，给予更为有效、成本效益良好的抗栓治疗方案。

Cuisset教授指出，既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、长期口服抗凝药物、年龄>75岁、体重<60 kg、既往有过出血的患者均为高危出血患者，这些患者在应用新型抗血小板药物时需要慎重。其中，既往卒中/TIA患者禁用普拉格雷；而长期口服抗凝药物的患者禁用普拉格雷和替格瑞洛。

PCI患者院内出血的预防策略包括：经桡动脉入路、抗凝剂的谨慎使用、缩短治疗时间、选择性使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。出院后的策略包括：使用小剂量阿司匹林、个体化应用P2Y12受体抑制剂、加用质子泵抑制剂（PPI）及出血风险的监测。

口服抗血小板治疗的个体化策略应根据患者特征、临床表现、平衡疗效和安全性危险分层选择。这是对中国患者最重要的借鉴意义之一。另外，最近公布的WOEST研究结果证实，与阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物三药联合相比，氯吡格雷+口服抗凝药物两药联合治疗能够显著减少出血风险。这一研究结果的发布对于患者抗栓治疗方案的选择也具有一定的参考价值。

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