“钥匙孔”微创手术并非医生患者唯一的明智选择思维导图

同游生死

2023-02-17

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临床医学理论

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曾经“浴血奋战”的外科开放手术，如今已被几个“钥匙孔”代替。进入21世纪以来，以腔镜外科、内镜外科、介入外科等为主要技术手段的微创外科大踏步发展，外科临床实践已经进入“微创时代”。这是否意味着传统开放手术已成“明日黄花”？微创外科手术是否是医生患者唯一的明智选择？专家给出了否定答案。

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思维导图大纲

令人扼腕的失败案例

面对手术台上年仅35岁的张先生，解放军总医院肝胆胰肿瘤外科刘荣教授不由扼腕叹息——在张先生腹部因腹腔镜手术留下的4个“人造腔道”中，已经“挤满”肿瘤。这意味着，张先生未来只能依靠放化疗构筑最后一道肿瘤“防线”。

3个月前，张先生在某医院被诊断为胆囊癌，并接受了胆囊癌腹腔镜切除术。但手术过程中医生意外“碰破”了癌组织，不仅如此，由于缺乏规范化的手术培训，主刀医生甚至直接将切下来的胆囊经腹壁穿刺孔拽出，而并未按照规定在胆囊外事先“罩”上一层“保护衣”，以预防肿瘤细胞扩散。

究竟这个手术该不该做？刘荣直言，这其实是一个“能做”却“不该做”的手术。

“当前由于微创技术的进步，特别是达芬奇机器人辅助技术的引入，包括复杂肝切除、肝门胆管癌，胰十二指肠切除术等在内的复杂手术，都有借助腹腔镜成功完成的报道。但不熟练甚至不规范的操作，或是过长的手术时间，以及较高的围手术期并发症发生率往往会使手术失去微创的意义。”刘荣直言，严格把握微创手术的适应证是更为重要的一环。像胆囊癌根治这样的手术，如果没有娴熟的腹腔镜技术和开腹胆囊癌根治手术的经验，是不应当通过腹腔镜来进行的，而应通过开放手术来完成，否则就可能人为造成肿瘤的早期转移。

在采访中，作为我国肝胆外科的泰斗级人物，中国工程院院士黄志强对于微创手术“能不能做”与“该不该做”有更深层次的理解。

黄志强告诉记者，以肿瘤外科治疗为例，过去一直秉持“宁可错杀一千，不可放过一个”的理念，而随着微创外科的进步，这一理念需要得到更为全面深入的认识。以肝胆胰区域腹腔淋巴结清扫和血管骨骼化技术为例，很多肝胆胰外科医生都以能够“彻底完美”地剥离显露该区域的血管而自豪，在腹腔镜下完成这一手术更是一项富有挑战性的工作。但淋巴结清扫范围大小是否与改善患者预后成正比，目前还没有循证医学证据予以支持，而过大的手术创伤本身就可能促进肿瘤细胞的扩散与转移。

“由此可见，传统的肿瘤外科观念，从切除、根治到‘超根治’正在接受拷问，值得重新推敲。”黄志强直言，微创外科的最高目标，是在治愈疾病的前提下实现机体和器官正常生理功能最大程度的保留，尽量减少手术对患者造成的总创伤。在这一理念指导下，即便技术能够达到，医生可以游刃有余地完成手术，但如果手术给患者带来的创伤弊大于利，那么，即使“能做”也“不该做”。

最终预后应为最高标准

记者以“微创外科”作为关键词在某专业数据库上检索，从上世纪80年代中后期至今，与此相关的文献数量呈爆发性增长。仅2011年，微创外科领域文献超过2万篇，微创外科技术的普及性可见一斑。对此，多位专家表示，目前，几乎所有传统的普通外科手术都可以用腔镜技术完成。

医生和患者在面对手术需求时，究竟应选择微创手术还是选择传统开放手术，其原则又是什么呢？

黄志强回答说，手术的创伤等于路径性创伤和目的性创伤之和，如果路径性创伤与目的性创伤接近，甚至前者大于后者，例如单纯阑尾切除术、胆囊切除术等，就应该选择腹腔镜手术；而当目的性创伤远远大于路径性创伤，例如胰十二指肠切除术等，通过腹腔镜减少的手术创伤有限，却可能延长手术和麻醉时间，就暂时不适于腹腔镜手术。

刘荣则表示，“患者的最终预后（远期疗效、并发症发生情况等）应该成为术式选择的最高标准。不区分国内外和各级医院医疗水平的差异，在手术适应证选择上搞一刀切的标准是不恰当的。”例如，在大型微创外科中心，复杂肝切除、肝门胆管癌根治、胰十二指肠切除和胰体尾切除等复杂手术可以通过腔镜手术安全完成，而在基层医疗机构就做不到。此外，微创手术有器械设备、手术适应证等局限性，对于肝脏膈顶部等特殊解剖部位的病变，目前还很难在腔镜下完成；而对于急诊手术，特别是在抢险救灾等特殊条件下，开腹手术显然有优势。

“当前我国各级医院在医生水平和硬件设施上存在较大差异，要尊重传统手术在当下的价值和地位。”在刘荣看来，微创手术和开腹手术的关系，并不完全是一个此消彼长的过程，因为两者都有其独特的发展规律。

有专家向记者表示，当前患者在选择微创手术方式后，常被告知存在中转开腹的风险，并需要在知情告知书上签字，一些患者将其视为医生对自身技术的不自信，或是为微创手术失败预留伏笔。“事实上，每个手术方式都有风险，在微创手术期间，能够中转开腹其实是对患者的一种保护，这也是医疗实力的体现。”

别让利益“绑架”技术

黄志强告诉记者，微创外科不等于单纯的“小切口外科”，它需要确保患者能够得到比现行的标准外科手术更小的创伤，更佳的内环境稳定状态，更准确的手术结果，更短的住院时间。上述理念已在业内形成共识。

有专家直言，在当前浮躁的医学环境以及微妙的医患关系中，一些微创技术推广的目的并不单纯，一是一些医务人员盲目追求新技术，以期获得同行的认可，或是源于发表论文的需要以及职称晋升的驱动；二是医院管理者期望依靠微创技术创品牌，而不顾本单位人员的外科基本技术条件；三是患者的要求，由于健康教育的不足医学`教育网搜集整理，使得微创的决定者常常是患者而不是医生。

刘荣告诉记者，在面临手术选择时，医生应当牢记最基本的医疗原则，始终把对患者健康利益的追求放在第一位。技术进步是好事，但如果在管理上处理不当就可能变成坏事，应该在医院管理上为更合理的医疗行为创造条件，在医疗法律法规建设上堵住一切不恰当医疗行为的漏洞。

对此，中国科学院院士刘允怡也提出，随着各种自动化器械的使用，微创外科的技术门槛降低了，这就让更多的外科医生开始尝试应用微创技术，但如果缺乏传统外科训练和技术积累，无疑会增加手术风险。因此，微创外科手术的临床规范化指南应尽快提上议事日程。更重要的是腔镜培训中心体系的建立与完善，严格化的腔镜外科医生准入制度，是实现微创手术规范化的必要条件。

黄志强表示，“微创外科”不能只看伤口的大小，也要看心理上、精神上、行为上的持久性影响，如何调控术后总的创伤反应，应成为微创外科的一个重要内容。

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