医院医保博弈，患者成牺牲品思维导图

定格苍凉

2023-02-17

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自费可住院，医保住不了——三个月前长春患者于桂英的遭遇让她的家人至今气愤难平。记者了解到，一些地方实行医保总额预付制度后，医院婉拒、推诿病人现象多有发生。医院医保博弈，患者成牺牲品。自费可住院，医保住不了不久前，69岁的长春市民于桂英突然昏迷，家人拨打120后紧急把她送到长春市一家三甲医院。

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思维导图大纲

自费可住院，医保住不了

不久前，69岁的长春市民于桂英突然昏迷，家人拨打120后紧急把她送到长春市一家三甲医院。“还没等做CT，急诊医生根据症状已经断定是脑出血”，于桂英的女儿说。于桂英持有职工医保卡，家人想赶紧办理住院手续。没想到值班医生告诉她们，如果要住院，就得自费。“院里有规定，省市医保患者都不接了。”

于桂英的女儿说，当时母亲昏迷不醒，情况十分危急，转院已经来不及了，没办法家人只好自费掏钱住院。

于桂英住了20多天医院，花了1.8万元。“我母亲出血量少只有9亳升，进行了保守治疗。如果超过10亳升就要手术，花的钱就多了。”于桂英的女儿说，“办理了医保却还要自己掏钱，太不合理了。”

于桂英住院后，她的家人发现，病房里还有两个病友同她一样，都是有医保卡用不了只能自费住院的。“听说是医保欠医院钱，所以医院就不收医保患者。”

据了解，我国实行医保总额预付后，北京、上海、安徽、河北、山东等地都曾有医院婉拒、推诿病人现象发生。

总额预付惹的祸

总额预付是为了控制医保费用增长过快实施的一种制度。我国医保付费方式曾长期实行项目付费制，医院花多少医保给报多少。这种付费机制下，医院滥检查、滥用药、过度治疗等行为较为突出，医疗费用过快增长。

正是在这种背景之下，我国开始推行医保基金总额预付制。一般来说，总额预付通常以上一个医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，“以收定支”确定本医保年度基金支付总盘子，然后再将这个总盘子按照一定比例在所有定点医院间进行分配。

总额预付有效预防了基金风险。过去，大医院如果有床位就会诱导住院，就连降血糖也要住院。据了解，在实行总额预付前，2011年长春市医保住院率曾高达40%，意味着全市100万参保职工三个月住了一遍院。去年实行总额预付后，长春市医保住院率已经控制到10%以下。

“总额预付控制了医疗费用增长，医保基金风险降低了，但是把矛盾推给了医院”，吉林大学第一医院院长华树成说。

吉林大学第一医院是吉林省内最大的三甲医院，年门诊量270万人次，住院人数10万人。患者人数仍在以每年10%以上的速度增长。但是医保基金支付额度的增长并没有跟上患者和医疗费用的增长。据华树成介绍，近三年来，吉林大学第一医院因为超过医保额度而被省市两级医保机构拒付的资金已达1.5亿元，平均每年5000万元。“这个数字放在小医院，早被压垮了”，华树成说。而这拒付的1.5亿元最终只能由医院自行消化。“等于医院替患者买单了”。

不久前，北京协和医院急诊科主治医师于莺微博爆料，一名外院同行所在医院向全体医师下达命令要求，病人医保定额消费的10500元里，有盈余则奖励，超出消费额则克扣医生钱。据了解，为化解风险，全国不少医院都采取层层分解指标的方式，将医保额度分给各科室。科室再把指标分解给医生。“我们也是这样，如果上半个月额度超了，下半个月就不能收住院了，收完之后得我们自己拿钱。”长春市一位三甲医院的护士长说。

医院医保博弈

“总额预付制度下出现推诿病人现象在意料之中”，中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏说。朱恒鹏分析，在年度总额既定的情况下，医院接诊病人越少，尤其是花费较高的重病人越少，形成的结余越多，医院收益越大。因此，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是重病人的激励。

长春市社会医疗保险局相关负责人表示，医保经办机构给医院的额度是一个综合额度，不主张医院采取层层分解指标的方式分给下面科室；另外，医保也有严格规定，严禁推诿患者，如果出现一定比例推诿患者现象将取消医保定点资格。

“这一条事实上很难做到”，朱恒鹏说。国内大部分地区，公立医院“一家独大”，医保机构和患者没有选择余地。据记者了解，长春市医保盘子30多亿元，吉林大学下属的三家三甲医院每年分去近一半以上。“从表面看医保经办机构似乎执掌着定点资格的大权，事实上，由于一些三甲医院的社会影响和垄断地位基本已经形成，即使拒收病人，医保经办部门能否真正取消其定点资格、取消定点后群众会不会满意，这些问题都很难说。”东北师范大学社保专家韩俊江说。

何况，大多数医院都不会明目张胆地推诿病人。记者在采访中了解到，多数医院对医保患者采取的是“婉拒”方式，比如说没有床位，患者什么办法也没有。

应完善总额预付制度

“总额预付应该是一个好制度，但是好制度用在不合适的场所未必取得好效果”，北京大学光华管理学院教授刘国恩说。总额预付的前提应该是医院所收治病人和病种相对稳定，但事实上由于人口的流动性和政策的多变性，一些大型三甲医院很难保持这种稳定性。因此会导致总额预付可能是粗线条的，不够精细。

“总额预付从政策方向看没有问题，基金支出更平稳；但新生事物需要时间来调整”，长春市社会医疗保险局相关人士表示。“医保总额预付在某种程度上倒逼医院加强管理，控制医疗成本，现在很多医院并不适应，还需要时间磨合。”

华树成表示，医保可以实行总额预付，但不能采取粗放的砍块方式，而是应该更科学更精细。首先，医保对不同医院患者定额应有不同。“一个心脏科病人，在长春市外五县看，人均8000元就可以下来；到三甲医院来的都是重患，上一个支架就1万多，加上检查费、手术费就要2万多元。看一个赔一万多元。其次，对医院超支部分医学`教育网搜集整理，医保经办机构可以加强审查，真正由于过度医疗引起的超支，可以按比例扣回，而属于正当医疗的部分应该正常支付。”

华树成建议医保和医院之间建立一种谈判机制，通过谈判磋商使医保定额更合理。

“中国医保制度缺少精算，缺乏对于风险和可持续性的精确评估，总额预付更是如此”，东北师范大学社保专家韩俊江说。按病种分组付费被认为是一种比较科学的付费方式，但是因为需要大量前期准备和复杂的测算，目前还难以推行。韩俊江认为，可以考虑总额预付、按病种付费、按人头付费等混合付费方式相互补充。

不过，华树成担忧，现在体制机制下，单纯依靠医保控制医疗费用、解决看病贵很难。“医院很难不超医保额度”。他说，“一个医院应该拿出收入的25%支付员工工资，现在国家只给10%，余下的都要医院自己去挣，医院怎么能不逐利？而现行的收入分配机制下，医护人员薪酬实际上仍和医疗收入挂钩，过度医疗现象更是难以避免。”

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