解读质子泵抑制剂与氯吡格雷的“是非恩怨”思维导图

拾人心

2023-02-17

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临床医学理论

学术动态

解读

质子泵

抑制剂

氯吡格雷

是非恩怨

【病例1】 58岁男性，有十二指肠溃疡病史3年、幽门螺杆菌感染阳性。1周前发生前间壁ST段抬高心肌梗死（心梗），冠脉造影示前降支中段狭窄90%，置入药物洗脱支架一枚。术后接受阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板和法莫替丁抑酸治疗，目前无明显腹部不适及黑便。

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思维导图大纲

【病例1】

58岁男性，有十二指肠溃疡病史3年、幽门螺杆菌感染阳性。1周前发生前间壁ST段抬高心肌梗死（心梗），冠脉造影示前降支中段狭窄90%，置入药物洗脱支架一枚。术后接受阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板和法莫替丁抑酸治疗，目前无明显腹部不适及黑便。患者是否要改用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血？

【病例2】

62岁男性，1年前发生急性下壁心梗，冠脉造影示右冠脉中段完全闭塞，置入药物洗脱支架一枚。术后应用阿司匹林、氯吡格雷。患者偶有活动后胸痛，近1月有腹痛症状，粪便潜血（OB）检查阳性。患者是否有必要延长抗血小板治疗时间？

从指南变更看质子泵抑制剂与氯吡格雷的“是非恩怨”

【理论回顾】

氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板P2Y12受体结合以及ADP介导的糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物活化，并可抑制其他激动剂诱导血小板聚集。

质子泵抑制剂通过抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶直接抑制胃酸形成。其抑制胃酸分泌作用强大且持久，目前应用广泛。

氯吡格雷本身并不具有抗血小板活性，而是在肝脏内通过CYP450酶系催化作用，氧化水解成活性代谢产物，产生抗血小板作用。而质子泵抑制剂在肝脏中的氧化代谢也是由CYP450酶系催化完成。由于二者代谢都通过CYP2C19酶，理论上同时使用氯吡格雷和质子泵抑制剂会产生竞争性抑制。有研究表明不同质子泵抑制剂对氯吡格雷作用的抑制强度不同，奥美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑，且抑制强度受CYP2C19基因多态性、其他药物抑制或诱导、肝肾功能情况等多因素影响。

【现状剖析】

随着CAPRIE、CURE、CLASSICS等研究结果公布，氯吡格雷开始走进欧美冠心病指南。虽然2003年欧洲心脏病学会（ESC）在急性ST段抬高心梗指南中仅将氯吡格雷作为不耐受阿司匹林时的替代用药，但其作为新型抗血小板药物已初露峥嵘。随着此后一系列指南公布，阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗方案成为急性冠脉综合征（ACS）的治疗基石。如何防止消化道出血并发症成为重要问题。质子泵抑制剂为临床医生提供了选择。

2008年美国心脏病学会基金会/美国胃肠病学会/美国心脏学会（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治疗和非类固醇类抗炎药（NSAID）胃肠道风险专家共识推荐，在双联抗血小板治疗基础上常规予以质子泵抑制剂治疗。这对黄金搭档的亲密关系一度达到顶峰。

然而2008年底有研究证实急性心梗患者在氯吡格雷基础上加用质子泵抑制剂显著增加再梗死风险。另有研究证实ACS患者联用氯吡格雷与质子泵抑制剂可能增加心血管事件风险。这最终促使美国食品与药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）对质子泵抑制剂与氯吡格雷联用问题发出安全警报。

2009年美国心血管造影和介入学会（SCAI）推荐有胃肠道症状的置入支架者改用H-2受体抑制剂，如必须服用质子泵抑制剂需在医生指导下。质子泵抑制剂与氯吡格雷关系降至冰点医`学教育网搜集整理。

2010年，理性声音渐居上风。TRITON-TIMI38、COGENT研究表明，联用氯吡格雷与质子泵抑制剂未显著增加临床事件。FDA和EMA对其警告做了更新。ESC也在非ST段抬高ACS指南、急性ST段抬高心梗指南中推荐，有消化道出血风险者可考虑联用质子泵抑制剂但最好除外奥美拉唑。

2013年美国急性ST段抬高心梗指南指出，由于对消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧，从临床净效益出发，可考虑联用氯吡格雷与质子泵抑制剂。

按目前指南精神，病例1如有条件可联用阿司匹林与普拉格雷或替格瑞洛抗血小板治疗，也可保持其抗血小板治疗方案不变，把法莫替丁改为雷贝拉唑或泮托拉唑。病例2接受双联抗血小板治疗1年，偶有胸痛不一定是延长抗血小板治疗指征，且OB阳性，综合评估临床净收益可停用氯吡格雷。如胸痛症状加重，必要时可再次冠脉造影排除再狭窄或支架内血栓形成。

随着新兴抗血小板药物的崛起，并考虑到氯吡格雷抵抗基因多态性、起效缓慢、与质子泵抑制剂相互作用等问题存在，辉煌十年的氯吡格雷时代是否即将结束，其与质子泵抑制剂在未来指南中还将如何演绎他们的是非恩怨？我们拭目以待。

1、课题1：早期风险识别、筛查与管理技术遴选、整合和评估思维导图