肝性脑病的临床表现|辅助检查|处理思维导图

清风和酒

2023-02-17

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临床医学理论

内科学

肝性脑病临床表现

肝性脑病辅助检查

肝性脑病处理

肝性脑病

肝性脑病的辅助检查：肝性脑病过去称为肝性昏迷，是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷。辅助检查如下： 1.血氨慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多半有血氨升高，但急性肝性脑病患者血氨可以正常。

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思维导图大纲

肝性脑病的辅助检查：

肝性脑病过去称为肝性昏迷，是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷。辅助检查如下：

1.血氨慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多半有血氨升高，但急性肝性脑病患者血氨可以正常。

2.脑电图脑电图不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。肝性脑病患者典型的脑电图改变为节律变慢。Ⅱ期和Ⅲ期表现为δ波或三相波。每秒4～7次；昏迷时出现高波幅δ波，每秒少予4次。

3.诱发电位多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。

4.心理智能测验方法简单、无需特殊器材，可作为肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。

5.影像学检查为急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时，可发现脑水肿而慢性肝性脑病者，可表现为不同程度的脑萎缩。

6.临界视觉闪烁频率早期肝性脑病，星形胶质细胞轻度肿胀可改变胶质神经元的信号传导。同时，视网膜胶质细胞也有类似变化。故视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑胶质星形细胞病变的标志。

肝性脑病的临床处理：

肝性脑病过去称为肝性昏迷，是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷。

1.一般治疗

（1）调整饮食结构：对于肝性脑病患者应该限制蛋白质的摄入。但必须保证热能供给。

Ⅰ～Ⅱ期患者疾病开始数日应限制蛋白质在20g/d之内，Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。病情好转后。可逐步增加蛋白质的摄入量（每3～5天增加109），并应首选植物蛋白。

（2）慎用镇静剂：巴比妥类、苯二氮革类镇静剂能够诱发或加重肝性脑病，故肝性脑病患者禁用。若患者出现躁狂等精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。

（3）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂的应用剂量不宜过大。应通过检测血电解质、血气分析等手段，及时发现并纠正电解质和酸碱平衡失调。

（4）止血和清除肠道积血：上消化道出盘是肝性脑病的重要诱因。因此，对各种原因造成的消化道出血应采取积极有效的止血措施，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可改善或预防肝性脑病。

2.药物治疗

（1）减少肠道氨的生成和吸收：①乳果糖：口服到达结肠后被乳酸杆菌、粪肠球菌等分解成为乳酸、乙酸，从而能够降低肠腔内pH值，减少氨的生成和吸收，并能促进血液中的氨渗入肠道而有利于氨的排出；②乳梨醇：经结肠细菌分解成为乙酸、丙酸，也可用于酸化肠道；③口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，从而减少氨的生成。常用抗生素有新霉素、甲硝唑等；④导泻或灌肠可以清除肠内积食和积血。常用口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻；生理盐水或弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境。禁用碱性肥皂水灌肠。

（2）促进体内氨代谢：①L-鸟氨酸～L-门冬氨酸：通过促进体内尿素循环而降低血氨；②谷氨酸：因能与氨结合形成谷氨酰氨而发挥降血氨的作用。临床上常用谷氨酸钾和谷氨酸钠两种制剂，可根据血钾和血钠浓度来调整用药。该药为碱性，碱血症者不宜使用；③精氨酸：通过促进尿素循环而降低血氨。该药呈酸性，适用于碱中毒者。

（3）GABA/BZ复合受体拮抗剂：其疗效尚有争议。

（4）减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸的作用机制是竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。减少假性神经递质的形成。此外，对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充支链氨基酸还有助于调节氮平衡。

3.人工肝通过分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物质，对急、慢性肝性脑病均有一定的疗效。

4.肝移植是治疗各种终末期肝病的有效手段。严重或顽固性肝性脑病患者是肝移植的适应证。

5.其他对症治疗

（1）保护脑细胞功能：可通过降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能。

（2）保持呼吸道通畅：对于深昏迷者，可做气管切开，以促进排痰和方便给氧。

（3）预防脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇可防治脑水肿。