口腔颌面外科病史记录思维导图

南柯一梦

2023-02-17

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口腔医学知识

口腔外科

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口腔颌面外科

口腔外科

病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。

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思维导图大纲

门诊病案

口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：

（一）门诊病案项目要求

姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

1.门诊病案封面必须逐项填写。

2.每次应诊必须完整填明就诊日期（危急病人更须加注时、分）和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。

3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。

（二）撰写基本要求

1.初诊病史

（1）主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。病员如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性地简单记述。

（2）病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。同住院病史要求。

（3）体格检查：以口腔颌面部检查为主。如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。基本同住院病史中的专科检查。

（4）实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

（5）诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。

（6）处理意见：包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目（及其理由）；②治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）；③随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；④其他医疗性嘱咐；⑤病休医嘱。

（7）医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。

2.复诊病史

（1）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

（2）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

（3）一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效；②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）；③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）；④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见；⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；⑥医师签名。

（4）对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断；②本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等），简述重要实验室检查结果；③处方记录及医师签名。

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