病情观察思维导图

所谓永远

2023-02-16

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护理理论

基础护理

病情观察

病情观察情况

基础护理

病情观察： 1. 生命征（1）体温：危重病人的体温常有变化。感染、创伤或手术后，病人的体温多有高升，应注意病人的体温升降方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随的症状；休克或极度衰竭病人的体温常有下降。体温过高（41℃以上）或过低（35℃以下）都提示病情严重。

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思维导图大纲

1. 生命征

（1）体温：危重病人的体温常有变化。感染、创伤或手术后，病人的体温多有高升，应注意病人的体温升降方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随的症状；休克或极度衰竭病人的体温常有下降。体温过高（41℃以上）或过低（35℃以下）都提示病情严重。

（2）脉搏和心率：脉搏或心率可以反映病人的心血管功能，心率多于140次/分或少于60次/分，说明病情有变化。手指触脉可直接了解周围血管充盈度，当触不到桡动脉时，往往提示循环血量缺乏较严重。监测心率可以及时发现心跳过速、过缓、早搏和心跳停搏等心律失常，发现以上情况时，应立即采取急救措施。

（3）呼吸：各种原因引起的肺内气体交换障碍，均可使病人发生呼吸改变。主要观察病人的呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况。呼吸频率多于40次/分或少于8次/分、出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的表现。

（4）血压：舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于90mmHg以下，或时高时低均为异常现象。

2. 意识

凡能影响大脑功能的疾病，都会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化，以判断病情的转归。

3. 瞳孔

瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。如双侧瞳孔散大，常见于一氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、巴比妥类、吗啡中毒；双侧瞳孔不等或忽大忽小，是脑疝早期征象；一侧瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大固定，为脑的不可逆损害征象。昏迷病人因昏迷程度不同，其瞳孔对光反应可以表现存在、迟钝或消失。

4. 排泄物、呕吐物及引流物

应观察排泄物和呕吐物的量、次数、颜色树图思维导图`搜集整理、气味及排泄或呕吐时伴随的症状，必要时收集标本送验。引流液有胸腔引流液、腹腔引流液、肝胆引流液、胃肠减压吸出液等，应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。

5. 面容与皮肤

粘膜病人面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟为急性病容，常见于急性感染性疾病和急腹症等；病人面容憔悴、肤色苍白或灰暗、精神委靡、消瘦无力为慢性病容，常见于慢性消耗性疾病、肝硬化、肺结核、晚期肿瘤等；病人面容枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥出冷汗为病危面容，多见于严重休克、大出血等危重病人。还应观察和检查病人皮肤粘膜情况，有无淤斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀等。

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