肾病综合征的中医辩证诊治思维导图

何苦孤独

2023-02-16

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中医理论

辨证论治

中医内科

肾病综合征的中医辩证诊治

【概述】肾病综合征概括的是由多种病因引起的肾小球疾病的一组临床证候群。其病因及发病机制迄今尚未完全明了，主要的病理生理改变是肾小球滤过膜对血浆白蛋白的通透性增高。主要症状特征有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿等。

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思维导图大纲

【概述】

肾病综合征概括的是由多种病因引起的肾小球疾病的一组临床证候群。其病因及发病机制迄今尚未完全明了，主要的病理生理改变是肾小球滤过膜对血浆白蛋白的通透性增高。主要症状特征有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿等。肾病综合征的临床分类有原发性和继发性两种医|学教育网搜集整理：

原发性是指由原发性肾小球疾病所引起的；继发性是指继发于其他疾病或由特定性病因引起者。原发性肾病综合征又可分为Ⅰ型及Ⅱ型。凡无持续性高血压、离心尿红细胞＜10个／高倍视野、无贫血、无持续性肾功能不全、尿蛋白高度选择性、C3在正常范围内者为Ⅰ型，反之为Ⅱ型。本病在儿童肾小球疾病中占70%～90%，在成人中也占20%～30%.

肾病综合征属于中医的“水肿”、“血尿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。

【病因病理】

本病外因有风、湿、热、毒、劳欲等。内因主要与肺、脾、肾及三焦等脏腑输布水精的功能失调所致。

水肿的基本病理为：其标在肺，其制在脾，其本在肾。若外邪袭肺，肺失宣肃，不能通调水道；或脾不健运，水谷不化，水湿内停；或肾气不足，开合失司，均可导致水肿。若水湿泛溢，阻遏阳气；或其人素体阳虚者，可见脾肾阳虚。若水肿日久，内耗阴血，可见肝肾阴虚。若水病及血，久病入络，又可见瘀水互结之证。若病变累及多脏腑者，往往阴阳不相恋，以致元阳衰败，真阴耗竭，浊毒内盛，则病情危笃。

【诊断要点】

1.明显水肿。

2.尿常规及24小时尿蛋白尿蛋白定性多十十十～十十十十；定量＞3.5克／24小时；Ⅱ型肾病综合征还可发现血尿或镜下红细胞（尿沉渣镜检＞10个红细胞／高倍视野）。

3.血浆蛋白极大部分呈现低白蛋白血症。

4.血脂血浆胆固醇、甘油三酯（三酰甘油）均明显增加；低密度及极低密度脂蛋白浓度增加；高密度脂蛋白正常或稍下降。

5.肾功能肾功能多数正常；但肾病综合征Ⅱ型常可出现不同程度的肾功能损害，表现为内生肌酐清除值下降；甚而血肌酐、尿素氮增高。

6.血清补体C3测定对膜增殖性病变的鉴别有意义。

7.病理诊断主要病理类型有微小病变、系膜增殖、膜性、局灶节段性硬化、膜增殖性等。

【辩证分型】

1.风水泛滥症状：眼睑及面部浮肿，以后迅速波及全身，肢体酸楚困重，小便不利；可兼有恶风，鼻塞，咳嗽。苔薄白，脉浮而紧，也可兼咽部红肿疼痛。

征候分析：风邪外袭，其性轻扬，与水湿相搏，则眼睑及面部浮肿、以后迅速波及全身；风邪袭肺，肺失宣肃，不能通调水道，下输膀胱，则肢体酸楚困重、小便不利；偏风寒者，可有恶风寒、鼻塞、咳嗽、苔薄白、脉浮而紧；偏风热者，则见咽部红肿疼痛、舌红、苔黄、脉浮数。

2.湿邪化热症状：全身浮肿，皮色光亮绷急，口渴烦热，胸腹痞满，尿赤，便秘，或皮肤有疮痍。舌红，苔黄腻，脉滑数。

证候分析：水湿之邪，郁而化热，壅于肌肤，故有全身浮肿、皮色光亮绷急；湿热弥漫三焦，气机升降失常，则胸腹痞满；湿热壅滞，津液不上承，则口渴烦热；热邪偏重，则便秘、尿赤；湿热化毒外发，而见皮肤有疮痍；舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热内蕴之象。

3.肾元亏虚症状：浮肿较轻，或晨起面浮，傍晚跗肿，腰膝酸软，乏力困倦。舌淡红，苔薄白或白腻，脉沉细。

证候分析：肾者主水，肾虚水气不化，停聚于内，故浮肿较轻、或晨起面浮、傍晚跗肿；腰为肾之府，肾虚，则腰膝酸软；肾之精气不足，故乏力困倦；

舌淡红、苔薄白或白腻、脉沉细为肾气亏虚、水湿停滞之象。

4.水瘀互结症状：面浮肢肿反复发作，渐见肌肤甲错，面色黧黑，红丝赤缕，瘀点瘀斑，或兼腰痛尿赤。舌淡或黯红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。

证候分析：水湿与瘀血互结，泛滥肌肤，故面浮肢肿；瘀血阻滞，血行不畅，不能外荣，则见肌肤甲错、面色黧黑、红丝赤缕、瘀点瘀斑；瘀血留滞于内，血液不循经而行，不通则腰痛尿赤；舌淡或黯红、舌边有瘀点、舌下筋系瘀紫、苔薄黄或腻、脉细涩是为水瘀互结之象。

5.脾肾阳虚症状：周身俱肿，按之没指，甚者可伴胸腹水，气急胸闷，大便溏薄，小便短少，形寒肢冷，面色？s白。舌谈体胖，苔薄或腻，脉沉细。

证候分析：水湿不化，开阖失司，水液不得正常运行排出而停于体内，溢于肌肤，故见周身俱肿、按之没指、甚者可有胸腹水出现；湿浊上泛，气机不利，故气急胸闷；脾虚运化无权，故大便搪薄；阳不化气，而小便短少；阳气亏虚，失于温煦，故面色？s白、形寒肢冷；舌谈体胖、苔薄或腻、脉沉细为脾肾阳虚，水湿内壅之象。

6.肝肾阴亏症状：浮肿反复不甚，头晕目眩，烦热口渴，咽喉肿痛，情绪急躁，盗汗，腰酸尿赤。舌红，脉细弦数。

证候分析：肝肾阴虚，水湿留滞不去，故浮肿反复不甚；阴虚内热，故口渴、咽喉肿痛；阴虚阳亢，则头晕目眩；虚热上扰心神测情绪急躁；肾虚则腰酸；

阴虚内热，则盗汗、烦热；湿热下注，故尿赤；舌红、脉细弦数为肝肾阴虚之象。

7.阴阳衰竭症状：眼睑虚浮，乏力倦怠，面色萎黄，语音低怯，胸腹胀满，呕恶纳呆，口中有尿臭，或小便短少，或夜尿频多，甚者则昏愦、瘙痒、抽搐、黑粪。舌淡，苔腻腐，脉细滑无力。

证候分析：湿浊留恋化毒，气血大伤，阴阳衰竭，故见眼睑虚浮、乏力倦怠、面色萎黄、语音低怯；

浊毒不降，气机不畅，故胸腹胀满；湿浊上泛，则呕恶纳呆、口中有尿臭；阴阳衰竭，故小便短少、或夜尿频多；元神虚衰，故昏愦；血行不畅，筋脉肌肤失养，故见瘙痒、抽搐；藏统失司，血不循经，故有黑粪；舌淡、苔腻腐、脉细滑无力为阴阳衰竭、浊毒内盛之象。

【分型治疗】

1.风水泛滥治则：疏风宣肺，行气利水。

方药：越脾加术汤加减。

麻黄6克生石膏30克白术12克甘草6克生姜皮9克浮萍9克泽泻12克茯苓皮12克车前子12克（包煎）随症加减：偏风寒者，加荆芥、防风、苏叶、桂枝各9克、桑白皮、大腹皮各12克，以疏风散寒利水；

偏风热者，加白茅根、芦根、赤小豆、鱼腥草各30克、黄芩、连翘各9克、桔梗6克，以疏风清热利水。

2.湿邪化热治则：分利湿热，利水退肿。

方药：疏凿饮子加减。

羌活9克生大黄9克商陆12克泽泻15克赤小豆30克川椒目3克槟榔9克大腹皮12克茯苓皮12克甘草6克随症加减：便秘不通而病势急迫者，大黄剂量加大至15克，以加强泻下通便之功，再加汉防己12克、葶苈子15克利水以前后分消；皮肤疮痍者，加苦参、金银花、连翘各9克，蒲公英30克，紫花地丁12克，以清热解毒。

3.肾元亏虚治则：益元补肾，利水消肿。

方药：济生情气丸合猪苓散加减。

熟地9克山药15克山茱萸9克泽泻15克茯苓12克猪苓12克薏苡仁15克党参12克白术12克仙灵脾12克甘草6克随症加减：乏力甚者，加生黄芪、仙鹤草各30克、红枣15克，以补益元气；腰酸甚者，加杜仲、牛膝、桑寄生各9克，以补肾壮腰。

4.水瘀互结治则：活血化瘀刷水行滞。

方药：桃红四物汤合猪苓散加减。

当归9克生地9克熟地9克赤芍9克桃仁9克川芎9克红花6克益母草15克泽泻15克猪苓12克茯苓12克甘草6克随症加减：瘀甚者，加水蛭9克，以逐瘀；气虚者，加黄芪30克、党参12克，以补气；肝肾阴虚者，加女贞子、知母各9克，以补益肝肾之阴；脾肾阳虚者，加仙灵脾12克、附子9克，以温补肾阳。

5.脾肾阳虚治则：补脾益肾，温阳利水。

方药：真武汤合实脾饮加减。

附子9克白术12克干姜9克大腹皮12克泽泻15克茯苓12克陈葫芦9克虫笋9克白芍9克厚朴9克木香6克甘草6克随症加减：有胸腹水者，加葶苈子9克、车前子15克（包煎），以利水逐饮；大便溏薄者，加山药、薏苡仁各15克，以益气健脾；阳虚水泛，喘促不能平卧，证情急迫者，加防己9克、川椒目3克、葶苈子12克，以逐水平喘。

6.肝肾阴亏治则：滋肝补肾，清热利水。

方药：二至丸、大补阴丸合猪苓汤加减。

女贞子9克旱莲草9克知母9克龟版15克生地15克黄柏9克泽泻15克茯苓15克猪苓15克薏苡仁15克益母草30克甘草6克随症加减：水肿较甚者，加车前子草各15克、陈葫芦、虫笋各9克，以利水退肿；尿血者，加大蓟草、小蓟草、生茜草、生地偷各12克，以清热凉血止血。

7.阴阳衰竭治则：阴阳双补，益肾泄浊。

方药：左归丸合温脾汤加减。

熟地9克山药15克枸杞子9克山茱萸9克牛膝9克桑寄生12克菟丝子12克鹿角胶9克龟版9克附子9克大黄9克六月雪30克丹参15克甘草6克随症加减：呕恶呕吐者，加吴茱萸、黄连各3克、竹茹9克，以降逆止呕；见黑粪者，加灶心土30克、地榆炭12克，以上便血；昏愦者，加石菖蒲12克，以化痰开窍；抽搐者，加牡蛎、鳖甲、龟版各12克，以养阴熄风；水气凌心，气急不得卧者，加葶苈子12克、大枣15克，以逐水饮。