肾病综合征的中医辩证疗法思维导图

青烟

2023-02-16

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中医理论

辨证论治

中医内科

肾病综合征的中医辩证疗法

肾病综合征

肾病综合征（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。病因介绍分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NS属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。

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思维导图大纲

病因介绍

分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NS属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。

原发性：微小病变型肾病

系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎

膜性肾病继发性：过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎

系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾炎、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病

临床表现

NS最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、（高度）水肿和高脂血症，即所谓的“三高一低”，及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群。

1.大量蛋白尿

大量蛋白尿是NS患者最主要的临床表现，也是肾病综合征的最基本的病理生理机制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>；3.5g/d.在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。

2.低蛋白血症

血浆白蛋白降至<；30g/L.NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。

除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

3.水肿

NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明，约50%患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。

4.高脂血症

NS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和（或）高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（α）浓度增加，常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加，但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致，肝脏合成增加为次要因素。

临床诊断

1.肾病综合征（NS）诊断标准是

（1）尿蛋白大于3.5g/d；

（2）血浆白蛋白低于30g/L；

（3）水肿；

（4）高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。

2.NS诊断应包括三个方面

（1）确诊NS.

（2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检，做出病理诊断。

（3）判断有无并发症。

鉴别诊断

1.过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。

2.系统性红斑狼疮性肾炎

好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。

3.乙型肝炎病毒相关性肾炎

多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV抗原。

4.糖尿病肾病

好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS.糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5.肾淀粉样变性病

好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS.肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

6.骨髓瘤性肾病

好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS.上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。

治疗方法

（一）一般治疗

凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。

给予正常量0.8～1.0g/（kg？d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白为主）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于30～35kcal.尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用。

水肿时应低盐（<；3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类）的饮食。

（二）对症治疗

1.利尿消肿

（1）噻嗪类利尿剂主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。长期服用应防止低钾、低钠血症。

（2）潴钾利尿剂主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全患者应慎用。

（3）襻利尿剂主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）或布美他尼（丁尿胺）（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药，效果更好。应用襻利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

（4）渗透性利尿剂通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为2.5～4.5万）静脉点滴。随后加用襻利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（尿量<；400ml/d）患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。

（5）提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24～48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量<；400ml/d）的NS患者，在必须利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。

对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

2.减少尿蛋白

持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。

针对肾病综合症的病情病理，中医经常使用以下方法辨证施治治疗肾病综合症：

1.水毒内闭

主症：全身浮肿严重，尿少或尿闭，腹胀或腹痛，大便溏而量少，恶心呕吐，神疲纳呆，气促胸闷，心悸痰鸣，舌质淡，体胖，苔白浊，脉细数。

治法：温阳利水，辟秽解毒

方药：温阳利水汤：附子15克，肉桂12克，干姜12克，吴茱萸12克，竹茹12克，法夏12克，丹皮12克，泽泻12克，茯苓皮12克，猪苓12克，茅根30克，车前子12克，大腹皮12克，通草12克，桑白皮12克，枳壳12克，泽兰12克，甘草6克，水煎服。附桂丸、八正丸口服。

2.肝肾阴虚

主症：浮肿不明显，但常伴有头晕头痛，面色潮红，神态兴奋，手足心热或有潮热，腰酸腿软，舌红、舌体瘦长，少苔或剥苔，脉弦细数。

治法：养阴滋肾，平肝潜阳

方药：养阴滋肾汤：生地黄20克，元参12克，麦冬12克，山萸肉12克，龙眼肉15克，淮山药20克，牡丹皮12克，泽泻12克，女贞子12克，旱莲草15克，丹参30克，茯苓12克，郁金12克，知母12克，黄柏10克，甘草6克，水煎服。知柏丸、还少丸口服。

3.脾虚湿困

主症：面色苍白，神疲肢冷，倦怠乏力，肢体浮肿，尿少便溏，舌淡红、苔白浊脉沉缓或滑。

治法：健脾益气，利湿消肿

方药：健脾消肿汤：党参30克，白术12克，山药30克，灵芝12克，莲子20克，芡实20克，薏苡仁20克，北芪30克，茯苓20克，甘草6克，蝉衣12克，苏叶12克，陈皮12克，大腹皮12克，生姜皮12克，桑白皮12克，桃仁12克，水煎服。参茯丸、健脾丸口服。

4.脾肾阳虚

主症：全身明显浮肿，以腰腹以下为甚，以指压深陷难起，常伴有胸水与腹水，形寒肢冷，精神不振，面色//白，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉细无力。偏于脾虚者，大便多溏，神疲纳呆；偏于肾阳虚者，多见腰酸肢冷，小便清长，夜尿多。

治法：温阳利水

方药：温阳利水汤：熟附子20克，干姜15克，肉桂12克，姜黄12克，小茴香12克，川椒10克，麻黄10克，赤小豆30克，蝉蜕12克，猪苓12克，车前子12克，通草12克，茯苓15克，姜皮12克，白术12克，补骨脂12克，泽泻12克，炙甘草10克，丹参30克，当归15克，泽兰12克，水煎服。附子丸、尿路康口服医学教|育网搜集整理。

5.气滞血瘀

主症：面色晦暗，唇色紫暗，皮肤干燥无光泽，有瘀点瘀斑，水肿可不明显，舌质紫暗，苔少，脉涩或弦。

治法：行气活血祛瘀

方药：行气活血汤：郁金12克，柴胡12克，香附12克，木香12克，佛手12克，枳壳12克，槟榔12克，莱菔子20克，苏子15克，白芥子10克，当归15克，川芎12克，赤芍12克，丹参30克，猪苓12克，泽兰15克，甘松12克，桃仁12克，甘草6克，水煎服。活血丸、逐瘀丸口服。

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