新生儿溶血病临床诊断思维导图

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2023-02-16

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临床医学理论

儿科学

新生儿溶血病临床诊断

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新生儿溶血病临床诊断： 1 新生儿溶血病（HDN）发病机制新生儿溶血病（HDN）从广义上说包括母婴血型不合，红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷，球形红细胞增多症等引起的溶血症。临床上以母婴血型不合引起的最为常见，这里主要讨论母婴血型不合引起的胎儿或新生儿免疫性溶血，习惯上称为新生儿免疫性溶血性疾病。

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思维导图大纲

1 新生儿溶血病（HDN）发病机制

新生儿溶血病（HDN）从广义上说包括母婴血型不合，红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷，球形红细胞增多症等引起的溶血症。临床上以母婴血型不合引起的最为常见，这里主要讨论母婴血型不合引起的胎儿或新生儿免疫性溶血，习惯上称为新生儿免疫性溶血性疾病。发病机制主要是母婴血型不合，孕母体内IgG类血型抗体通过胎盘进入胎儿体内，胎儿红细胞被母亲的同种抗体包被，这种抗体是针对胎儿红细胞上父源性的抗原，被包被的红细胞在分娩前后加速破坏发生溶血，造成胎儿发生溶血为主要损害的一种被动免疫性疾病。本病的血型抗体以抗A、抗B、抗AB、抗D等为多见。其病程程度从重到轻依次为：抗D抗体，Rh系统其他抗体，ABO血型抗体；发病主要由：

1.1 ABO血型不合

多数发病于男方为A、B或AB，女方为O型，前者显性为抗原，后者隐性为无抗原。

1.2 Rh血型不合

在Rh血型不合溶血病中，以D抗原不合最为多见，临床表现也最严重。Rh溶血病在第一胎时因抗体浓度不高发病甚少，第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段，当再次妊娠时发生反应仅需数日就可出现红细胞溶解，多发生于Rh阴性的母亲孕育Rh阳性的胎儿引起的。

2 新生儿溶血病（HDN）的临床表现

ABO与Rh等不合的溶血症状基本相同，只是轻重程度有所不同，前者轻，病程进展较慢；后者重，病情进展较快。轻型者：出生时与正常新生儿无差异，1d～2d后逐渐出现黄疸、贫血，程度日益加深或稍有嗜食拒食症状；这种病例易误诊为生理性黄疸。重型者：因胎儿红细胞大量破坏出现贫血，全身水肿，胸腹腔积液，肝脾肿大而致死胎流产、早产，有的出生时因贫血、水肿、心理衰竭而死亡，出生后黄疸出现越早进展越快反映病情越重，黄疸的加深往往与日俱增；此时相应的表现有嗜食拒食拥抱反射由强转弱，贫血，肝脾大逐渐趋明显；若不积极治疗，血清游离未结合胆红素水平到42μmol/L以上可引起脑神经细胞核黄染的脑病症状。

3 新生儿溶血病（HDN）的实验室检查及诊断依据

3.1 产前检查

产前实验室检查的目的是预测哪些孕妇怀有的胎儿患有新生儿溶血病（HDN）的危险性。一旦证实，在妊娠期间就应该定期做抗体效价检查及降低抗体效价的治疗并做好新生儿溶血病（HDN）治疗准备。实验室检查包括ABO定型，Rh定型，检查母亲血清中有无IgG性质的不规则抗体，并进一步测定其效价。

方法是首先用巯基乙醇处理母亲血清，灭活其中的IgM抗体。然后将血清进行倍比稀释，加入父亲的红细胞，用间接抗人球蛋白的方法检测，当母亲血清中IgM抗体大于或等于64时，其血型不合胎儿可能会发生新生儿溶血病（HDN）。

3.2 产后患儿血标本检测

确诊HDN的最有力的证据是患儿红细胞被IgG致敏。包括：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验，患儿红细胞抗体放散试验，患儿血清中游离抗体测定。这几种试验都属于combs试验，是检查不完全抗体的一种很好的方法。

直接试验：用抗Ig抗体检测有无Ig抗体的存在，患儿红细胞经3次洗涤后配成3%～5%的红细胞悬液，吸取25 μl直接加入Diana抗人球蛋白的卡中，孵育20 min后，用专用离心机离心，观察结果，以红细胞凝集强弱报告结果。直抗试验阳性说明患儿红细胞已被血型抗体致敏。

放散试验：致敏的患儿红细胞通过加热放散试验（当ABO血型不合时）或乙醚放散试验（Rh血型不合时）将抗体放散于放散液中，在释放出的抗体中加入经酶处理的A、B、O型红细胞做间接抗人球蛋白试验，此方法敏感性高，准确性好，即使直接试验阴性，放散试验也可能阳性。

游离抗体试验：患儿血清的IgG抗A（B）来自母亲如果新生儿血清中发现与其红细胞不配合的IgG抗A（B）时，表明婴儿可能受害。

血清胆红素试验：是提供新生儿溶血病（HDN）严重程度的一个指标，当胆红素超过85.8 μmol/L时，且以未结合胆红素为主，应考虑病理性黄疸；RH-HDN黄疸出现时间比ABO-HDN早，且胆红素浓度也高。

4 结果

我院对500例ABO血型不合新生儿进行了直接试验、放散试验、游离抗体试验；其结果均以阴性、弱阳性、1+、2+、3+、4+等档次进行报告。

上述怀疑ABO-HDN的需进一步根据其他症状再作出诊断。与此同时，我们做了3例母亲Rh阴性怀有Rh阳性患儿的RH-HDN的检查，由于有2例为第一胎，均为阴性；1例为第二胎，其直抗为2+、放散2+、游离1+，诊断为RH-HDN。

5 讨论

诊断ABO-HDN的最有力证据是证实患儿红细胞被来自母亲IG抗A（B）所致敏，通过直接试验、游离抗体试验、放散试验可以对患儿早期作出诊断，但是由于技术原因试验易致假阴性，新生儿溶血病（HDN）如及早诊断治疗，治愈率较高，比较少遗留神经系统后遗症，未及时诊断治疗者，可发生严重并发症核黄疸则会遗留智力低下、听觉障碍、抽搐等神经系统后遗症。故及早诊断、治疗是关键，根据生后24 h内迅速出现黄疸及溶血性贫血的临床特点，结合母、婴血型鉴定及特异性抗体检查，即可明确诊断。

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