阵发性室上性心动过速临床路径流程图思维导图

简

2022-12-16

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阵发性室上性心动过速

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阵发性室上性心动过速临床路径流程图

阵发性室上性心动过速临床路径流程

梳理阵发性室上性心动过速临床路径流程及细节

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思维导图大纲

第一诊断为阵发性室上性心动过速（ICD-10：I47.1）

行药物复律或直流电复律治疗，无室上性心动过速相关并发症者

诊断依据

根据《室上性快速心律失常治疗指南》（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》（JACC 2003，42卷，1493-1531页）和《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社,2015）等国内外治疗指南

1.病史

阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者（50%以上为预激综合征患儿），也可见于心肌炎、心肌病及先天性心脏病如埃布斯坦综合征（Ebstein syndrome）等

多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。

小婴儿表现可不典型，无特殊症状或仅有纳差等。持续发作较久者可有休克、心力衰竭

2.临床特征

突然发作与突然终止，心率常在160～250次/分之间（小婴儿心室率可大于300次/分），心律绝对规则，刺激迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心率减慢

3.心电图检查

（1）快而规则的QRS波群

（2）心律规则，频率在160～250次/分之间（小婴儿心室率可大于300次/分）

（3）可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认

（4）部分病例S～T段下移，T波低平或倒置。当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形

治疗方案选择

根据《室上性快速心律失常治疗指南》、《ACC/AHA/ESC 2006年室上性心律失常指南》和《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社）等国内外治疗指南

1.查找引起室上速的病因，确定治疗方案

2.治疗诱因（包括缺血、电解质紊乱、药物中毒如洋地黄类等）

3.刺激迷走神经

4.药物治疗或直流电复律

5.射频消融手术治疗

6.外科手术治疗

7.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意

标准住院日为6～10天

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I47.1阵发性室上性心动过速疾病编码

2.除外缺血、电解质紊乱和药物中毒等造成的室上性心动过速

3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径

首诊处理（急诊室）

1.明确阵发性室上性心动过速的诊断

2.明确患者血流动力学状态，确定终止室上性的方式

（1）血流动力学不稳定，出现意识不清，血压不稳定者，立即给予直流电复律，终止室上速

（2）血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律

（3）血流动力学稳定者，先给予刺激迷走神经，如无效静脉给予抗心律失常药物，如效果不好患者出现血流动力学不稳定情况可择期麻醉后直流电复律

3.初步筛查引起室上性的基础疾病，确定治疗方案

（1）存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室上性终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入药物治疗流程

（2）无心内畸形及电解质紊乱等，发作频率较少，终止后可门诊随访

（3）反复发作但年龄较小不适于射频消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等进入药物治疗流程

（4）年龄大于7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或者药物控制困难的患者进入电生理检查＋经导管射频消融手术流程

住院后1～2天

1.必需的检查项目

（1）12导联心电图

（2）胸部正侧位片

（3）心脏彩超

（4）血电解质、心肌酶和肌钙蛋白

2.根据患者病情可选择的检查项目

（1）血气分析

（2）凝血功能

（3）柯萨奇病毒抗原或抗体等

（4）动态心电图

选择用药及手术治疗

（1）普罗帕酮：为PSVT常用的复律药。1～2mg/kg缓慢静脉推注,无效者可于20min后重复1～2次。累计剂量不超过5mg/kg。对有心肌炎等基础心脏病和心功能不全及传导阻滞者慎用,严重者禁用,对新生儿及小婴儿慎用

（2）洋地黄类：首剂量用饱和量的1/2(饱和量为0.03～0.04mg/kg),余量分2次,1次/4～6h。主要用于新生儿、小婴儿和有心功能不全者

（3）三磷酸腺苷(ATP)：常用剂量0.2～0.4mg/kg，不稀释，快速弹丸式推注。有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用。需心电监护并备有阿托品

（4）胺碘酮：为长效抗心律失常药物,在静脉注射治疗PSVT时,负荷量5mg/(kg·次),30～60分钟缓注；然后胺碘酮静脉维持5～15μg/(kg·min)

（5）维拉帕米：为钙通道阻滞剂,对房室结折返和顺传型房室折返PSVT显效,0.1～0.2mg/(kg·次),＜1mg/min缓慢静脉注射。因有明显负性心肌作用,年长儿可选用，＜1岁婴儿禁用

慢性或频繁反复发作的室上速在儿童少见,常引起心功能不全和心脏扩大,联合用药治疗此类心律失常疗效较好

（6）射频消融手术：室上性心动过速发作2次以上，且可行手术治疗者

复查的检查项目

1.必需的复查项目：心电图

2.根据病情需要复查血气、电解质等

出院标准

1.生命体征平稳

2.心律转为窦性或24小时心电图仅短阵室上速发作，不影响血流动力学

变异及原因分析

患儿入院时已发生严重心功能不全或者合并先天性心脏病、急性感染等，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等

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