关于中国血栓与减重代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症预防指南概要思维导图

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2023-05-06

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医疗

专业知识

关于中国血栓与减重代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症预防指南概要

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思维导图大纲

减重与代谢外科VTE流行病学

肥胖人群VTE发生率是否增加

年龄。随着年龄增加，VTE发生率显著增加。

男性。45岁以上人群中，男性的发病率（130/100 000）高于女性（110/100 000）

肥胖。肥胖病人首次无诱因VTE发生率是正常体重人士的2倍

随着BMI的增高，VTE风险也相应增高

亚裔人群VTE发生率是否低于西方国家人群

目前尚无确切证据显示亚洲人种VTE发生风险低于西方人种

减重与代谢外科VTE种类及发生率

围手术期VTE的常见类型包括DVT［21］、PE［21］、SMVT［22］及PVT［22］

国外报道围手术期VTE发生率为0.3%～3.3%

围手术期约30%的死亡由PE直接导致，尸检发现减重手术后死亡病例中80%与PE 相关

LRYGB组VTE的发生率达11.8%，而LSG组的发生率为3.3%

且随着体重增加，围手术期VTE 发生率也相应增加

减重与代谢外科手术后常见的VTE类型除了DVT与PE，还有SMVT与PVT

减重与代谢外科VTE风险评估

减重与代谢外科VTE高风险因素

关于VTE的风险因素，亚裔与其他人种差异无统计学意义

高风险因素包括高龄、肿瘤病人、活动受限、患有严重疾病、脑卒中及创伤

肥胖所导致的低通气综合征、鼾症、肺动脉高压、心功能不全等均为VTE的高危因素

随着手术难度的增加，VTE的风险也相应增加

病人年龄＞55周岁，VTE风险显著增加

接受减重与代谢手术的病人，由于肥胖以及肥胖相关疾病，围手术期VTE风险均属于中或高级

减重与代谢手术病人VTE风险评估量表

常用的VTE风险评估方法包括Kucher、Rogers、Caprini、Pannucci和Scarborough等量表

按照手术方式的不同、年龄不同、BMI程度、性别、吸烟史、手术时长、既往VTE病史等维度进行评分，将风险系数分为低、中、高3个级别

Bariclot风险评估表是另一个基于美国减重与代谢外科质量控制数据库（MBSAQIP）开发的术后30 d内VTE风险预测模型

仅使用Caprini风险评估量表不能完全反映VTE风险等级，推荐联合使用密西根减重外科协作组/蓝盾保险公司VTE积分表，进行围手术期VTE风险评估

术前推荐评估项目

VTE风险与出血风险应同步评估

VTE风险量表评估，以明确风险级别。

减重手术术前常规病史询问、体格检查，常规实验室、影像学和功能学检查

额外进行与VTE风险/出血风险及防治相关的如下检查

减重与代谢手术术前评估项目，应纳入VTE相关的评估

VTE风险评估频次

减重与代谢手术病人从首次门诊面诊、入院、接受手术、直到出院及术后随访

VTE风险的动态评估

着重于VTE相关的病史询问、体格检查和活动能力评估

对于VTE风险高危病人，尤其是持续接受抗凝治疗的病人，需要在术后1周及1个月分别进行体格检查及凝血相关的实验室检查

推荐意见：术前、术后及出院后随着病人治疗状态发生变化，对于VTE风险应进行动态评估

减重与代谢外科VTE相关问题术前处理

长期服用抗栓药物病人的桥接问题

对于术前长期服用抗栓药物的病人，综合考虑VTE风险及出血风险，以决定如何停用抗栓药及是否需要桥接

长期服用避孕药物或者激素替代治疗病人的特殊问题

长期服用避孕药物或者接受激素替代治疗的病人，围手术期VTE风险增加，应予以关注

减重与代谢外科VTE相关问题围手术期处理

围手术期VTE监测

减重与代谢外科围手术期VTE的发生通常与术中气腹、手术时间过长、头高脚低位、静脉补液不足、术后卧床等相关，因而在围手术期，应该密切监测VTE事件的发生。

术后早期除了关注VTE相关症状外，应进行D-二聚体检查，部分接受LMWH抗凝治疗的病人应检查FDP及血清抗Ⅹa水平

围手术期VTE预防

尽早下床活动

肥胖病人常存在高凝状态以及静脉血流淤滞，腹腔镜减重与代谢手术进一步增加围手术期静脉血流淤滞程度

减重与代谢手术病人术后应严格控制进入ICU的指征，尽量避免转入ICU，以鼓励和方便病人在术后2 h开始下床活动

机械预防

机械预防包括间歇性充气加压泵（IPC）、梯度加压弹力袜（GCS）和足底静脉泵

围手术期机械预防是预防VTE的有效手段，应在手术期间及术后不能充分下床活动期间使用，首先推荐IPC

围手术期VTE预防——肝素、低分子肝素与磺达肝癸钠

肝素类药物是一种广泛应用的胃肠外抗凝剂，主要用于预防和治疗静脉血栓

若病人不能耐受LMWH或普通肝素，可考虑皮下注射磺达肝癸钠。

目前减重手术肝素类药物最佳的预防剂量尚不十分明确，肥胖人群本身的药代动力学参数可能发生改变，标准预防剂量是否足够用于肥胖人群减重手术的VTE预防尚存争议。

对于VTE高危病人，围手术期除了应用机械预防外，还需要在术前12 h给予预防剂量的LMWH，直至术后24 h后，或者病人可自由下床活动后进一步评估是否继续使用

子主题 5

围手术期VTE预防——其他口服抗凝药物的使用

常见的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（华法林）、新型口服抗凝药物（NOACs）及抗血小板药物阿司匹林。

目前阿司匹林用于围手术期VTE预防的证据仅来自骨科大手术，对于减重手术，低剂量阿司匹林可考虑用于需药物预防、且不能耐受低分子肝素/普通肝素又无法获得磺达肝癸钠的病人

其他新型口服抗凝药物对围手术期预防VTE的有效性、安全性及方案尚缺乏足够的临床证据支持

围手术期VTE预防——下腔静脉滤器的使用

减重与代谢手术病人术前不推荐使用IVC滤器预防PE

使用LMWH抗凝术中、术后发生出血的处理

围手术期抗凝治疗期间，应密切关注出血事件，如系LMWH抗凝过度，出血广泛，可选用鱼精蛋白进行中和

出院后VTE预防与监测PE

是减重与代谢手术病人出院后死亡的首要原因。

对于接受减重与代谢手术的VTE高风险病人，出院后应持续接受LMWH抗凝治疗2~4周，并建议监测血清抗Xa水平，以指导药物剂量选择

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