2019护士资格考试消化系统知识点详解：上消化道大量出血的护理问题及措施思维导图

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2023-04-07

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思维导图大纲

护理问题

1.体液不足与上消化道出血有关。

2.活动无耐力与上消化道出血有关。

3.恐惧与消化道出血对生命威胁有关。

4.潜在并发症：休克。

5.有窒息的危险与呕出血液反流入气管有关;与三(四)腔气囊管过度压迫气管有关。

6.特定知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的知识。

护理措施

1.休息：体位大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。合理安排日常生活，避免劳累、精神紧张，保持乐观情绪。注意避免引起上消化道出血的病因及诱因。

2.治疗护理：迅速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，及时、准确地补充血容量，给予止血类药物，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免引起急性肺水肿。鼓励病人坚持服药治疗溃疡病或肝病，尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物等。

3.严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降、心率加快、脉细数、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血与黑便的次数、性状及量。注意观察尿量，准确记录出入量。

4.心理护理：对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，及时处理不适症状，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。护理措施

5.三(四)腔管的护理

(1)插管前应配合医生做好插管的准备工作，向病人解释操作的全过程、目的、配合方法等，以减轻病人的恐惧心理，取得更好的配合。

(2)仔细检查三(四)腔管，确保管腔通畅，气囊无漏气，然后抽尽囊内气体，备用。

(3)协助医师进行插管，尽量减少病人的不适感。同时插管后在病人床前备有剪刀，以防气囊滑动而造成的窒息，紧急抢救使用。

(4)留置三(四)腔管期间，应定时测气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死。当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。

(5)定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。

(6)放置三(四)腔管24小时后应放气数分钟，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长。

(7)保持插管侧鼻腔的清洁湿润，每日向鼻腔内涂抹液状石蜡，以保护鼻黏膜。

(8)出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。拔管前口服石蜡油20～30ml，润滑黏膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。

6.饮食护理：对急性大出血病人应禁食。对少量出血，无呕吐、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐，避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、刺激性食物。劝病人戒烟、酒。

7.健康教育：根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。告知病人要遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，同时注意调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。应教给病人和家属如何早期判断出血征象、应急措施和及时就诊方式。慢性病人也应定期门诊随访。

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