2019护士资格考试呼吸系统知识点详解：急性呼吸衰竭的护理问题及措施思维导图

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2023-04-07

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思维导图大纲

护理问题

1.气体交换受损与呼吸衰竭有关。

2.有感染的危险与使用呼吸机有关。

3.急性意识障碍与缺氧、二氧化碳潴留有关。

4.生活自理能力缺陷与意识障碍有关。

5.潜在并发症：水、电解质紊乱;上消化道出血。

护理措施

1.病情监测：危重病人应监测呼吸、血压、心率及意识变化，记录液体出入量。遵医嘱采取各种对症治疗，配合抢救。

2.保持呼吸道通畅，改善通气

(1)及时清除痰液，清醒病人鼓励用力咳痰，对于痰液黏稠病人，要加强雾化，稀释痰液。对于咳嗽无力或昏迷病人，给予定时协助翻身、拍背，促进排痰，必要时可机械吸痰，保持呼吸道通畅。

(2)遵医嘱应用支气管扩张剂，如氨茶碱等。

(3)对于危重或昏迷病人可气管插管或气管切开，使用机械通气。

3.合理用氧：未行机械通气前，在保证PaO2达到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度达90%前提下，对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(<35%)、低流量(1～2L/min)鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。若呼吸过缓或意识障碍严重，须警惕二氧化碳潴留加重。

4.用药护理

(1)遵医嘱使用抗生素控制呼吸道感染，使用期间注意有无变态反应和预防二重感染。

(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林等，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，及时调整用药量和给药速度。对烦躁不安、失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

5.观察病情，防治并发症

(1)神志：神志与精神的改变，对发现肺性脑病先兆极为重要。如精神恍惚、白天嗜睡、夜间失眠、多语或躁动为肺性脑病表现。

(2)呼吸(注意呼吸幅度、频率、节律的变化。若呼吸变浅、减慢、节律不齐或呼吸暂停，为呼吸中枢受抑制的表现);心率、血压(病程早期心率加速、血压上升;后期心脏功能失代偿可致心率减慢、血压下降);痰(注意痰量、性状及排痰是否通畅。痰量及颜色的改变可直接反映感染的程度及治疗效果。如痰量增多，黄色脓性，表示感染加重;原有大量痰液突然减少，常见于快速利尿，分泌物干结，病情加重，痰栓堵塞小支气管等情况);尿量和粪便颜色(尿量多少，反映病人体液平衡和心、肾功能的情况。在呼吸衰竭尤其是合并心力衰竭、肾衰竭、休克病人，应每日记录尿量及入量。呼吸衰竭病人常合并消化道出血，应注意观察粪便颜色，并作隐血试验，以便及早发现);呕吐物颜色(合并上消化道出血时，可出现呕血)。

(3)并发症：呼吸衰竭病人出现严重并发症，死亡率甚高，因此需密切观察。如发现在输液过程容易发生针头堵塞、注射部位出血或有瘀斑、皮肤黏膜自发出血等，均提示有合并弥散性血管内凝血的可能，应及时与医师联系，尽早积极采取治疗措施，以免耽误病情。

(4)观察应用呼吸兴奋剂的反应：应用呼吸兴奋剂后，若出现颜面潮红、面部肌肉颤动、烦躁不安等现象，表示用药过量，应减慢滴速或停用。

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