2017卫生资格备考：急性心力衰竭患者的护理思维导图

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2023-04-06

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卫生资格考试

备考

急性心力衰竭

急性心力衰竭系指由于各种原因，心肌收缩力短期内明显降低和(或)心室负荷明显增加，导致心排血量急剧下降甚至丧失排血功能，体循环或肺循环压力急剧上升，所出现的血循环急性淤血综合征。

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思维导图大纲

【评估和观察要点】

1.身体状况评估：

(1)生命体征：如呼吸状况、脉搏快慢、节律，有无交替脉和血压降低。

(2)意识与精神状况。

(3)体位：是否采取半卧位或端坐位。

2.病史评估：

(1)既往史：了解病人有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史;有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。

(2)过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。

(3)用药史：了解病人用药情况。

3.辅助检查评估：

胸部X线检查(查看有无肺淤血征)、心电图(查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常)、超声心动图检查(查看射血分数是否正常)、心房脑肭肽检测、中心静脉压监测(6～12cmH2O)、血气分析、电解质

4.观察要点：

(1)生命体征：有无心率增快，突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频率可达30～40次/分，早期一过性血压升高，继而血压持续下降直至休克。

(2)症状的观察：观察意识、精神状态：有无烦躁不安、恐惧;有无咳嗽、咳痰和咯血;有无疲乏、头晕和心悸、胸闷、呼吸困难、观察皮肤有无水肿、颜色及温度的变化：有无面色灰白或发绀、大汗，皮肤湿冷。

(3)尿量：记录24小时出入量，观察有无尿量减少。

(4)心电监护：有无房颤等心率失常，血氧：血气分析、血氧饱和度的变化。

【常见护理问题】

1.气体交换受损与肺水肿淤血有关。

2.体液过多：与静脉系统淤血、肾灌注不足、排尿减少有关。

【护理措施】

1.病情观察按病情观察要点观察并处理。

2.体位立即协助病人取端坐或半位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

3.休息与活动急性期(一般2～4周)应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。

4.饮食急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，不易过饱。

5.急救护理

(1)保持呼吸道通畅：床边备吸痰器，及时清除呼吸道分泌物，分泌物较多时头偏向一侧。氧疗：开放气道，立即给予6～8升/分的高流量氧气吸入，病情严重者可给予面罩给氧或正压通气治疗，以上措施无法提供时可给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。给氧时可加入20%～30%酒精湿化，以减少肺泡内的泡沫张力。通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%～98%。

(2)迅速开放两条静脉通道，严格控制输液速度。输液滴数原则上应≦30滴/分，休克抢救情况下除外。

6.药物观察：遵医嘱正确使用强心、利尿等药物，观察药物疗效与不良反应。

(1)吗啡：观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。

(2)快速利尿剂：观察尿量及生命体征的变化。

(3)血管扩张剂及升压药物：根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg，对原发性高血压者血压降低幅度(绝对值)以不超过80 mmHg为度、使用硝酸甘油、硝普钠时要避光，血管活性药物的使用严密观察血压的变化，预防静脉炎的发生。

④洋地黄制剂：使用时应注意稀释，静脉推注速度超过5分钟，并注意心率变化。

7.心律失常的预防性护理

(1)评估发生室性心律失常的危险因素。左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。

(2)检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。

(3)持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。

(4)监测电解质和酸碱平衡状况。

(5)准备好急救车和除颤仪、简易呼吸气囊等急救设备。