(1)入院记录不能及时完成,入院记录规定时限为入院24小时内完成,仍有一些医师不按规定执行;
(2)主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述,如某些科室用诊断或手术名称代替主诉,如"股骨头坏死二年";
(4)只注重本科疾病,忽视便随疾病。特别是一个科室,常将非本科疾病遗漏,导致纠纷;
(5)责任心缺失,首次病程记录未能按时完成或缺诊断依据或缺鉴别诊断;
(6)日常病程记录间隔时间过长或某些重要病情变化未记录;
(7)病程记录与护理记录不符。如病人体温单连续一周记录:每日大便一次,病程记录中记录为多日未解大便;
(8)生化全检报告:转氨酶异常偏高,病程记录中未见记录,亦未跟踪复查;
(9)病程记录中未能反映更改重要医嘱的理由,如更改抗菌素使用情况缺乏分析及疗效动态缺乏记录;
(10)上级医师查房缺乏新意,尤其是个别高年资医师的临床指导及分析水平难以体现本专业最新动态;
(11)该让患者签字的未签字:如患者未在病史已阅、情况属实处签名,侵犯患者知情权,为医患纠纷埋下隐患;
(12)会诊记录有缺陷或病程记录中未反映会诊意见及执行情况;
(13)因电子病历书写不及时,给上级医师及时审修带来诸多不便,一旦出现医疗纠纷,律师要求立即封存病案就会使医院陷入被动。